インスリンポンプ・SAP・CGM医療機関リスト
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FAX送付先:03-5521-2883


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【複数回答可】

貴院の糖尿病患者さんについて
※分かる範囲でご記入ください。
1型糖尿病患者数
2型糖尿病患者数
その他の糖尿病患者数
インスリン療法患者数
小児糖尿病患者さん

 インスリンポンプ療法等の導入について
※分かる範囲でご記入ください。
インスリンポンプ単体
インスリンポンプ導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
インスリンポンプ導入方法
※未導入の場合は、回答は不要です
インスリンポンプ現在の使用者数
※未導入の場合は、回答は不要です
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ
※未導入の場合は、回答は不要です
【複数回答可】
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ:その他
※未導入の場合は、回答は不要です

SAP(パーソナルCGM搭載インスリンポンプ)
SAP導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
SAP導入方法
※未導入の場合は、回答は不要です
SAP現在の使用者数
※未導入の場合は、回答は不要です
SAP導入に関わるスタッフ
※未導入の場合は、回答は不要です
【複数回答可】
SAP導入に関わるスタッフ:その他
※未導入の場合は、回答は不要です

CGM(リアルタイムCGM・isCGM)
CGM導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
CGM導入方法
※未導入の場合は、回答は不要です
CGM現在の使用者数
※未導入の場合は、回答は不要です
CGM導入に関わるスタッフ
※未導入の場合は、回答は不要です
【複数回答可】
CGM導入に関わるスタッフ:その他
※未導入の場合は、回答は不要です

その他
小児慢性特定疾患治療研究事業 (20歳までの医療費助成制度)
カーボカウント指導
備考欄
※インスリン治療中の患者さんやそのご家族に向けて、貴院のアピールポイントなどございましたらこちらにご記入ください(例:患者会を開催している、地域の糖尿病啓発活動に積極的に参加している、1型糖尿病の医師や医療スタッフがいるなど)