インスリンポンプ・SAP・CGM医療機関リスト
新規申し込みフォーム

新規ご登録用フォームです。ご登録内容の変更をご希望の方はこちらからお願いいたします。
  • 新規ご登録をご希望の方、すでにご登録のご施設様で「再登録」をご希望の方は、以下の必要事項をご記入ください。
  • すでにご登録いただいているご施設様で掲載内容を更新されたい方は、更新フォームをご利用ください。

※申し込みフォームがご利用いただけない場合は、下記よりファイルをダウンロードの上、メールまたはFAXにてお送りください。


メール送付先: pump@dm-net.co.jp
FAX送付先:03-5521-2883


  • 個人情報の取り扱いにつきましては、こちらをご確認ください。
  • 情報掲載料は無料です。


非公開情報

ご登録について
名前
フリガナ
勤務先・所属部署
メールアドレス
「インスリンポンプ・SAP・CGM情報ファイル」事務局から、インスリンポンプやCGM関連情報、企画ご協力のお願いなどのご連絡を差し上げてもよろしいですか?
※「いいえ」を選択された場合でも、本医療機関リスト運営に必要な際はご連絡を差し上げます。ご了承ください。
この「インスリンポンプ・SAP・CGM医療機関リスト」をどこでお知りになりましたか?
【複数回答可】
その他を選んでいただいた場合こちらにご記入ください

公開情報 
以下の項目は公開されます。
※現在リニューアル中のため、実際の公開画面と一部内容が異なります。何卒ご了承ください。

貴院について

医療機関名
診療科
住所
-




電話番号
-
-
FAX番号
-
-
ホームページURL
医師・医療スタッフの専門資格(ご在籍の資格に✓をお願いします)
【複数回答可】

貴院の糖尿病患者さんについて
※分かる範囲でご記入ください。

1型糖尿病患者数
2型糖尿病患者数
その他の糖尿病患者数
インスリン療法患者数
小児糖尿病患者さん

 インスリンポンプ療法等の導入について
※分かる範囲でご記入ください。

インスリンポンプ単体

インスリンポンプ導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
インスリンポンプ導入方法
※未導入の場合は、回答は不要です
インスリンポンプ現在の使用者数
※未導入の場合は、回答は不要です
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ
※未導入の場合は、回答は不要です
【複数回答可】
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ:その他
※未導入の場合は、回答は不要です

SAP(パーソナルCGM搭載インスリンポンプ)

SAP導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
SAP導入方法
※未導入の場合は、回答は不要です
SAP現在の使用者数
※未導入の場合は、回答は不要です
SAP導入に関わるスタッフ
※未導入の場合は、回答は不要です
【複数回答可】
SAP導入に関わるスタッフ:その他
※未導入の場合は、回答は不要です

CGM(リアルタイムCGM・isCGM)

CGM導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
CGM導入方法
※未導入の場合は、回答は不要です
CGM現在の使用者数
※未導入の場合は、回答は不要です
CGM導入に関わるスタッフ
※未導入の場合は、回答は不要です
【複数回答可】
CGM導入に関わるスタッフ:その他
※未導入の場合は、回答は不要です

その他

小児慢性特定疾患治療研究事業 (20歳までの医療費助成制度)
カーボカウント指導
備考欄
※インスリン治療中の患者さんやそのご家族に向けて、貴院のアピールポイントなどございましたらこちらにご記入ください(例:患者会を開催している、地域の糖尿病啓発活動に積極的に参加している、1型糖尿病の医師や医療スタッフがいるなど)