インスリンポンプ・CGM医療機関リスト
更新フォーム

更新専用フォームです。新規ご登録の方はこちらからお願いいたします。


  • 必須項目と、更新したい項目のみご記入ください。未記入の項目は、現在ご登録の内容で掲載させていただきます。

  • 申し込みフォームがご利用いただけない場合は、下記よりファイルをダウンロードの上、事務局までメールまたはFAXにてお送りください。


メール送付先： pump@dm-net.co.jp
FAX送付先：03-5521-2883
  • 個人情報の取り扱いにつきましては、こちらをご確認ください。
  • 情報掲載料は無料です。

非公開情報
登録番号
登録番号は、貴院のページの施設名欄の上部に記載された5ケタの数字です。ご不明な場合は、事務局までお問合せください。
名前
フリガナ
勤務先・所属部署
メールアドレス
「インスリンポンプ・CGM情報ファイル」事務局から、インスリンポンプやCGM関連情報、企画ご協力のお願いなどのご連絡を差し上げてもよろしいですか？
※「いいえ」を選択された場合でも、本医療機関リスト運営に必要な際はご連絡を差し上げます。ご了承ください。
公開情報 
以下の項目は公開されます。
更新したい項目のみご記入ください。

貴院について
医療機関名
診療科
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
住所
郵便番号
-




※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
電話番号
-
-
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
FAX番号
-
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ホームページURL
医師・医療スタッフの専門資格（ご在籍の資格に✓をお願いします）
【複数回答可】
 貴院の糖尿病患者さんについて
1型糖尿病患者数
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
2型糖尿病患者数
その他の糖尿病患者数
インスリン療法患者数
小児糖尿病患者さん
 インスリンポンプ療法等の導入について
インスリンポンプ単体
インスリンポンプ導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
インスリンポンプ導入方法
インスリンポンプ現在の使用者数
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ：その他
AID/SAP（リアルタイムCGM搭載インスリンポンプ）
AID/SAP導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
AID/SAP導入方法
AID/SAP現在の使用者数
AID/SAP導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
AID/SAP導入に関わるスタッフ：その他
CGM（リアルタイムCGM・isCGM）
CGM導入機種
【複数回答可】
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
CGM導入方法
CGM現在の使用者数
CGM導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
CGM導入に関わるスタッフ：その他
その他
小児慢性特定疾患治療研究事業 （20歳までの医療費助成制度）
カーボカウント指導
備考欄
※インスリン治療中の患者さんやそのご家族に向けて、貴院のアピールポイントなどございましたらこちらにご記入ください（例:患者会を開催している、地域の糖尿病啓発活動に積極的に参加している、1型糖尿病の医師や医療スタッフがいるなど）
©soshinsha