インスリンポンプ・SAP・CGM医療機関リスト
更新フォーム

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  • 申し込みフォームがご利用いただけない場合は、下記よりファイルをダウンロードの上、事務局までメールまたはFAXにてお送りください。


メール送付先： pump@dm-net.co.jp
FAX送付先：03-5521-2883
  • 個人情報の取り扱いにつきましては、こちらをご確認ください。
  • 情報掲載料は無料です。

非公開情報
登録番号
登録番号は、貴院のページの施設名欄の上部に記載された5ケタの数字です。ご不明な場合は、事務局までお問合せください。
名前
フリガナ
勤務先・所属部署
メールアドレス
「インスリンポンプ・SAP・CGM情報ファイル」事務局から、インスリンポンプやCGM関連情報、企画ご協力のお願いなどのご連絡を差し上げてもよろしいですか？
※「いいえ」を選択された場合でも、本医療機関リスト運営に必要な際はご連絡を差し上げます。ご了承ください。
公開情報 
以下の項目は公開されます。
更新したい項目のみご記入ください。

貴院について
医療機関名
診療科
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
住所
郵便番号
-




※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
電話番号
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FAX番号
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ホームページURL
医師・医療スタッフの専門資格（ご在籍の資格に✓をお願いします）
【複数回答可】
 貴院の糖尿病患者さんについて
1型糖尿病患者数
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
2型糖尿病患者数
その他の糖尿病患者数
インスリン療法患者数
小児糖尿病患者さん
 インスリンポンプ療法等の導入について
インスリンポンプ単体
インスリンポンプ導入機種
【複数回答可】
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
インスリンポンプ導入方法
インスリンポンプ現在の使用者数
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ：その他
SAP（パーソナルCGM搭載インスリンポンプ）
SAP導入機種
【複数回答可】
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
SAP導入方法
SAP現在の使用者数
SAP導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
SAP導入に関わるスタッフ：その他
CGM（リアルタイムCGM・isCGM）
CGM導入機種
【複数回答可】
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
CGM導入方法
CGM現在の使用者数
CGM導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
CGM導入に関わるスタッフ：その他
その他
小児慢性特定疾患治療研究事業 （20歳までの医療費助成制度）
カーボカウント指導
備考欄
※インスリン治療中の患者さんやそのご家族に向けて、貴院のアピールポイントなどございましたらこちらにご記入ください（例:患者会を開催している、地域の糖尿病啓発活動に積極的に参加している、1型糖尿病の医師や医療スタッフがいるなど）
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