インスリンポンプ・SAP・CGM医療機関リスト
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医療機関リスト更新お申込み書 ▶
メール送付先:
pump@dm-net.co.jp
FAX送付先:03-5521-2883
個人情報の取り扱いにつきましては、
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情報掲載料は無料です。
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登録番号
登録番号は、貴院のページの施設名欄の上部に記載された5ケタの数字です。ご不明な場合は、事務局までお問合せください。
登録番号
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
勤務先・所属部署
勤務先・所属部署
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
「インスリンポンプ・SAP・CGM情報ファイル」事務局から、インスリンポンプやCGM関連情報、企画ご協力のお願いなどのご連絡を差し上げてもよろしいですか?
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貴院について
医療機関名
医療機関名
診療科
診療科
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-
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都道府県
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栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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富山県
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福井県
山梨県
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岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
Japan
電話番号
電話番号の市外局番
-
電話番号の市内局番
-
電話番号の加入者番号
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
FAX番号
FAX番号の市外局番
-
FAX番号の市内局番
-
FAX番号の加入者番号
ホームページURL
ホームページURL
医師・医療スタッフの専門資格(ご在籍の資格に✓をお願いします)
【複数回答可】
日本糖尿病学会専門医
糖尿病看護認定看護師
日本糖尿病療養指導士
貴院の糖尿病患者さんについて
1型糖尿病患者数
1型糖尿病患者数
選択してください
10人未満
10~50人未満
50~100人未満
100~300人未満
300人以上
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
2型糖尿病患者数
2型糖尿病患者数
選択してください
100人未満
100~300人未満
300~500人未満
500~1000人未満
1000~2000人未満
2000人以上
その他の糖尿病患者数
その他の糖尿病患者数
選択してください
10人未満
10~50人未満
50~100人未満
100~300人未満
300人以上
インスリン療法患者数
インスリン療法患者数
選択してください
10人未満
10~50人未満
50~100人未満
100~300人未満
300~1000人未満
1000人以上
小児糖尿病患者さん
小児糖尿病患者さん
選択してください
いる
いない
インスリンポンプ療法等の導入について
インスリンポンプ単体
インスリンポンプ導入機種
【複数回答可】
導入なし
ミニメド780G(日本メドトロニック)
ミニメド770G(日本メドトロニック)
メディセーフウィズ(テルモ)
トップ シリンジポンプ TOP-8200(トップ)
その他
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
インスリンポンプ導入方法
入院
外来
どちらでも可
インスリンポンプ現在の使用者数
インスリンポンプ現在の使用者数
選択してください
10人未満
10~20人未満
20~50人未満
50~100人未満
100人以上
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
医師
看護師
薬剤師
栄養士
検査技師
その他
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ:その他
インスリンポンプ導入に関わるスタッフ:その他
SAP(パーソナルCGM搭載インスリンポンプ)
SAP導入機種
【複数回答可】
導入なし
ミニメド780G(日本メドトロニック)
ミニメド770G(日本メドトロニック)
その他
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
SAP導入方法
入院
外来
どちらでも可
SAP現在の使用者数
SAP現在の使用者数
選択してください
10人未満
10~20人未満
20~50人未満
50~100人未満
100人以上
SAP導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
医師
看護師
薬剤師
栄養士
検査技師
その他
SAP導入に関わるスタッフ:その他
SAP導入に関わるスタッフ:その他
CGM(リアルタイムCGM・isCGM)
CGM導入機種
【複数回答可】
導入なし
ガーディアンコネクト(日本メドトロニック)
デクスコムG6(テルモ)
フリースタイルリブレ2(アボット)
フリースタイルリブレ(アボット)
その他
※現在の貴院のページで記載がない場合はご回答ください。
※導入予定の場合は備考欄にてお知らせください。
CGM導入方法
入院
外来
どちらでも可
CGM現在の使用者数
CGM現在の使用者数
選択してください
10人未満
10~20人未満
20~50人未満
50~100人未満
100人以上
CGM導入に関わるスタッフ
【複数回答可】
医師
看護師
薬剤師
栄養士
検査技師
その他
CGM導入に関わるスタッフ:その他
CGM導入に関わるスタッフ:その他
その他
小児慢性特定疾患治療研究事業 (20歳までの医療費助成制度)
あり
なし
相談可
カーボカウント指導
あり
なし
相談可
備考欄
※インスリン治療中の患者さんやそのご家族に向けて、貴院のアピールポイントなどございましたらこちらにご記入ください(例:患者会を開催している、地域の糖尿病啓発活動に積極的に参加している、1型糖尿病の医師や医療スタッフがいるなど)
備考欄
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