第２３回日本乳癌学会北海道地方会　企業展示申込フォーム

本フォームは、第２３回日本乳癌学会北海道地方会の企業展示の申込を受付するものです。本フォームに記載していただいた内容は、展示会準備・運営のみに使用し、他の目的には使用いたしません。

貴社名
貴社名をご記入ください。
御担当者様氏名
お名前をご記入ください。御担当者様が複数の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
貴社所在地
ご住所をご記入ください。
郵便番号
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電話番号
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メールアドレス
御担当者様のメールアドレスをご記入ください。
御担当者様が複数名の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
申込小間数（出展料120,000円・税込）
仮設電源について
仮設電源を使用する場合は「使用する」使用しない場合は「使用しない」を選択してください。
使用電力について
貴社展示小間で使用する電力の総量をご記入ください。仮設電源は100V-500W（コンセント２個口）が基本となります。500W以上をご希望の場合は、オプションとして増設させていただきます。
（100V-500W・14,300円（税込）　以降500W追加ごとに11,000円（税込）が加算されます）
使用電力はKw単位で数字を入れてください
例）500W＝0.5Kw　1000W＝1KW
出展に関する情報公開とガイドラインについて
企業の活動における医療機関等との関係の透明性・信頼性向上のため、医療機関および医療関係者等に対する研究費、寄付、交流等の支出に関係する情報を、製薬企業が自社のWEBサイト当で公開する事に伴い、貴社（貴団体）が当大会に対して行う寄付金、物品寄付、貴社（貴団体）と当大会の大会共催費用等（広告料等の費用を含む）に関し、貴社WEBサイト等で公開されることに同意します。
物品寄付に関しては寄付相当額として公開されることに同意します。
また日本製薬工業会、日本医療機器産業連合会等が定める透明性に関する指針・ガイドラインを厳守いたします。
連絡事項・その他
展示小間の配置や備品、その他ご要望ございましたらご記入ください。