医療薬学フォーラム2025　企業展示申込フォーム

本フォームは、医療薬学フォーラム2025／第33回クリニカルファーマシーシンポジウムの企業展示の申込を受付するものです。本フォームに記載していただいた内容は、展示会準備・運営のみに使用し、他の目的には使用いたしません。

貴社名
貴社名をご記入ください。
御担当者様氏名
お名前をご記入ください。御担当者様が複数の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
貴社所在地
ご住所をご記入ください。
郵便番号
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電話番号
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メールアドレス
御担当者様のメールアドレスをご記入ください。
御担当者様が複数名の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
申込小間数（出展料110,000円・税込）
仮設電源について
仮設電源を使用する場合は「使用する」使用しない場合は「使用しない」を選択してください。
使用電力について
貴社展示小間で使用する電力の総量をご記入ください。仮設電源は100V-500W（コンセント２個口）が基本となります。500W以上をご希望の場合は、オプションとして増設させていただきます。
（100V-500W・13,200円（税込）　以降500W追加ごとに11,000円（税込）が加算されます）
使用電力はKw単位で数字を入れてください
例）500W＝0.5Kw　1000W＝1KW
連絡事項・その他
展示小間の配置や備品、その他ご要望ございましたらご記入ください。