申込受付フォーム(電話相談/Skype相談)

電話相談・Skype相談専用の申込みフォームです。
来室をご希望の方は、こちらよりお申込み下さい。
担当心理士は「くずは」「大阪」「神楽坂」の3センターより、最も適した心理士を選出させて頂き、その上でご利用頂くこととなる各センターよりご案内をお送り致します。

*は必須項目です

(1)ご本人様(電話・Skypeでの相談・カウンセリングを受けられる方)についての情報をご入力ください

(確認用)
*性別
- -
- -
事前に申込書・質問紙をお送りしますので、お持ちの方はご記載ください。
※申込書一式は、メールでお送りすることも可能です。

(2)ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合にご入力ください
※ご本人様がお申込みの場合には、入力不要です。
※連絡窓口は(1)でご入力頂いた方となります。そうでない場合、ご本人様よりお申込くださいますようお願いいたします。

※ご本人様の場合には入力不要です。
性別*
同居の場合、未入力でOKです。

(3)現在のお困りごと、症状についてお聞きします。
ご本人様自身での申込みでない場合、カウンセリングを受けられる方についての症状やお困りごとについて入力して下さい。

ご症状や相談されたい内容、改善したい点などを詳しくご入力ください。
心理士選定の際に必要な情報となりますので、必ずご入力くださいますようお願い致します。
*医療機関(精神科・心療内科)や相談機関にかかられたことがありますか
できるだけ詳しくお聞かせください。
*当てはまるものを選択してください
*当てはまるものを選択してください
ご家族についてや
現在お一人暮らしか等、自由にご入力ください。
[ ご希望の相談方法をご選択ください。 ]で[ Skypeでの相談・カウンセリング ]が選択されている時、この項目は必須となります。
[ Skypeでの相談・カウンセリング ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
※Skype相談をご希望の場合、SkypeIDを事前取得の上、正常に利用ができる状態であることをご確認ください。
*できるだけ複数曜日をご入力ください。
*不定休の方については、複数日ご指定ください。時間指定はお受けできかねます。
*ご希望の曜日・時間帯が限られる場合、先の日時でのご案内となる場合がございます。また、ご相談内容に合致した専門性の高い心理士の選出が難しい場合がございます。あしからずご了承下さい。

入力項目は以上です。
当センターの利用規約を確認の上、「送信」を押して下さい。
上記送信内容から 当センターでの受入れが可能かどうかのお返事を数日中にお電話またはメールでお返事致します。その上で、ご予約の意思を確認し、予約成立となります。 ご希望の日のカウンセラーやお部屋の状況により予約をお取りすることができない場合や、 ご病状・お悩みの内容から当センターでのカウンセリングが難しい場合には、その旨メールにてお返事いたします。

 こちらをご確認ください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています