申込受付フォーム(電話相談/Skype相談)

※2回目~の予約をご希望の方は各実施センターへメールまたはお電話でご連絡ください。ご連絡の際、「氏名、担当カウンセラー、予約希望日(あれば)、予約希望時間(50分、80分…など)」をお知らせください。


電話相談・Skype相談専用の申込みフォームです。
来室をご希望の方は、こちらよりお申込み下さい。
担当心理士は「くずは」「大阪」「新高円寺」の3センターより、最も適した心理士を選出させて頂き、その上でご利用頂くこととなる各センターよりご案内をお送り致します。



(1)ご本人様(電話・Skypeでの相談・カウンセリングを受けられる方)についての情報をご入力ください


名前(漢字)
名前(フリガナ)
メールアドレス
性別
年齢
職業
お住まいの都道府県
住所(都道府県以下の住所)
日中連絡の取りやすい電話番号
固定電話
- -
FAX
- -
事前に申込書・質問紙をお送りしますので、お持ちの方はご記載ください。
※申込書一式は、メールでお送りすることも可能です。

(2)ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合にご入力ください
※ご本人様がお申込みの場合には、入力不要です。
※連絡窓口は(1)でご入力頂いた方となります。そうでない場合、ご本人様よりお申込くださいますようお願いいたします。


カウンセリングを受けられる方とのご関係
※ご本人様の場合には入力不要です。
名前(漢字)*
名前(フリガナ)*
性別*
年齢*
職業*
住所(市町村まで)
同居の場合、未入力でOKです。

(3)現在のお困りごと、症状についてお聞きします。
ご本人様自身での申込みでない場合、カウンセリングを受けられる方についての症状やお困りごとについて入力して下さい。


お困りな症状やお悩みは何ですか(5000字以内)
ご症状や相談されたい内容、改善したい点などを詳しくご入力ください。
心理士選定の際に必要な情報となりますので、必ずご入力くださいますようお願い致します。
医療機関(精神科・心療内科)や相談機関にかかられたことがありますか
通院年数、診断名、これまでの経過、処方薬、入院の有無など(5000字以内)
詳しくお聞かせください。(5000字以内)
当てはまるものを選択してください
当てはまるものを選択してください
家族構成などのフリースペース
ご家族についてや
現在お一人暮らしか等、自由にご入力ください。
受付センターについてご選択ください
後々に来室希望の方については、受付センターをご選択ください。特に来室を考えていない方については、特に希望なしのままとしてください。
ご希望の相談方法をご選択ください。
お持ちのSkypeIDを入力して下さい。
※Skype相談をご希望の場合、SkypeIDを事前取得の上、正常に利用ができる状態であることをご確認ください。
相談希望の曜日や時間帯
*できるだけ複数曜日をご入力ください。
*不定休の方については、複数日ご指定ください。時間指定はお受けできかねます。
*ご希望の曜日・時間帯が限られる場合、先の日時でのご案内となる場合がございます。また、ご相談内容に合致した専門性の高い心理士の選出が難しい場合がございます。あしからずご了承下さい。

入力項目は以上です。
当センターの利用規約を確認の上、「送信」を押して下さい。
上記送信内容から 当センターでの受入れが可能かどうかのお返事を数日中にお電話またはメールでお返事致します。その上で、ご予約の意思を確認し、予約成立となります。 ご希望の日のカウンセラーやお部屋の状況により予約をお取りすることができない場合や、 ご病状・お悩みの内容から当センターでのカウンセリングが難しい場合には、その旨メールにてお返事いたします。


規約への同意
【大阪心理教育センター/くずは心理教育センター】

*予約の取決めに際しては、事務スタッフやカウンセラーとの速やかで円滑な連絡にご協力いただくこととします。

*予約をキャンセルする場合は、速やかにご連絡いただくこととします。
なお、前々日午後4時までにご連絡なくキャンセルされた場合は、キャンセル料として、予定のセッション料金の半額をお支払いただきます。キャンセル料の支払いにつきましては、1週間以内にお振込みいただきます。

*電話相談、およびメール相談については、原則3日前までにお振込みをいただきます。
【振込先】三井住友銀行 大阪中央支店 (普)8502547 口座名義 株式会社 日本心理教育センター
※振込依頼人の前か後ろに、セッション予定日を入力ください
例) 1月1日心理太郎→0101シンリタロウ

*万一自殺企図や自殺念慮が切迫していると認められた場合、また、カウンセラーがカウンセリングを中止した方がよいと判断した場合は、カウンセリングをいったん中止させていただくことがあります。また、必要に応じて、保護者等への連絡を行い、同伴をお願いすることがあります。これらの対応については、担当カウンセラーまたは当センター長の判断、指示に従うこととします。

*他のクライエントさまにご迷惑がかかる行為、また事務スタッフやカウンセラーなどスタッフの業務に支障をきたしたり、規約に反する行為がある場合、カウンセリング等のセッションや当センターの利用を中止させていただくことがあります。


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【東京・神楽坂ルーム】

*当ルームは完全予約制となっております。予約の調整に際しては、事務スタッフやカウンセラーとの速やかで円滑な連絡にご協力いただくこととします。

*カウンセリング料金(電話・スカイプ相談を含む)については、予約日の3日前(日・祝日を除く)までにお振り込みいただくこととします。お振り込みが確認できない場合は、キャンセル扱いとなりますので、ご注意ください。お急ぎのお申し込みで、予約日まで3日を切っている場合は、お申し込みをされた日のうちに、必ずご入金ください。
【振込先】三井住友銀行 大阪中央支店 普通口座8502547
     口座名義 株式会社 日本心理教育センター
※振込依頼人の前か後ろに、セッション予定日を入力ください。例)1月1日心理由佳→0101シンリユカ

*当日は、セッション予定日の5分前にご来所ください。混雑状況によっては、エントランス・ロビーのソファーやお部屋の待合スペースでお待ちいただく場合があります。

*予約をキャンセルする場合は、前々日午後4時までにご連絡いただくこととします。キャンセルされた場合は、振り込み手数料を差し引いた金額を指定の口座にお振り込みするか、次回のカウンセリング料金に充当させていただきます。

*予約日の前々日午後4時を過ぎますと、キャンセル料が発生いたします。連絡なく当日キャンセルされた場合は、予定のセッション料金の全額を、セッション開始時間までにご連絡を頂いた場合は半額を、キャンセル料としてご負担いただきます。キャンセル料は、予めお支払いいただいた料金から差し引き、残りを返金いたします。

*心療内科や精神科に通院されている場合には、主治医とご相談のうえ、カウンセリングの許可をお取りください。また、安心してカウンセリングをお受けいただくために、担当カウンセラーが主治医と情報共有するなど、連携させていただく場合があります。
現時点で通院されていない場合でも、ご病状によっては、医療機関を受診して、カウンセリングの許可をお取りいただく場合があります。主治医やカウンセラーが、カウンセリングが適さないと判断した場合は、その判断に従ってください。

*万一自殺企図や自殺念慮が切迫していると認められ、カウンセリングを中止した方がいと担当カウンセラーが判断した場合は、カウンセリングをいったん中止させていただくことがあります。また、必要に応じて、ご家族や関係者への連絡を行い、同伴をお願いすることがあります。これらの対応については、担当カウンセラーまたは室長、センター長の判断、指示に従うこととします。判断に迷うときは、顧問医や主治医に相談する場合があります。

*安心してカウンセリングをお受けいただくために、当センターではスーパービジョン体制をとっております。当ルームで実施されたカウンセリング内容について、担当カウンセラーより実施記録を兼ねた報告書が提出され、室長、センター長、顧問医のもと、必要に応じて、意見交換や指導、スーパービジョンを行います。なお、プライバシー保護のためにクライエントさまの氏名は匿名化されます。

*当ルームで行われたカウンセリングの内容については、実施記録を兼ねた報告書が、担当カウンセラーより室長、センター長、顧問医に提出され、チェックを受けるとともに、必要に応じて、意見交換や指導、スーパービジョンを行う体制になっております。報告書では、クライエントの氏名が匿名化されていますが、カウンセリングの内容について、室長、センター長、顧問医も把握し、情報を共有することになります。その点について、その必要性をご理解いただいたうえでご了承いただいたこととします。

*大きな声を出すなど、近隣や他のクライエントさまにご迷惑がかかる行為、長時間または頻回の電話、威嚇的な言葉遣いなどスタッフの業務に支障をきたしたり、精神的なダメージを与える行為、その他規約に反する行為がある場合は、当ルームの利用をお断りさせていただきます。当ルームがみなさまの安全基地となりますよう、ご協力ください。

*多くの課題は、一朝一夕に克服できるものではなく、根気強い取り組みが必要となります。カウンセラーだけでなく、クライエントさまご自身やご家族様のご理解とご努力が必要になってまいります。その点をご理解の上で、カウンセラーに一方的に求めるのではなく、クライエントさまご自身が主体的に参加し、ご自身の課題に取り組んでいくように努力することとします。
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