申込受付フォーム
(来所による対面でのご相談・カウンセリング)
日本心理教育センター(くずは心理教育センター/大阪心理教育センター/東京・神楽坂ルーム)への申込をご希望の方は、下記必要事項を入力し、送信してください。
(1)ご本人様(カウンセリング・トレーニングを受けられる方)についての情報をご入力ください
名前(漢字)
名前の姓
名前の名
名前(フリガナ)
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
性別
男性
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その他
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年齢
年齢
歳
職業
職業
お住まいの都道府県
お住まいの都道府県
選択してください
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岡山県
広島県
山口県
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香川県
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高知県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
住所(市町村まで)
住所(市町村まで)
日中連絡の取りやすい電話番号
日中連絡の取りやすい電話番号
連絡先(ご自宅)
連絡先(ご自宅)の市外局番
-
連絡先(ご自宅)の市内局番
-
連絡先(ご自宅)の加入者番号
(2)ご本人が未成年の場合や、成人でもご本人と相談者が異なる場合にご入力ください
※連絡窓口は(1)でご入力頂いた方となります。そうでない場合、ご本人様よりお申込くださいますようお願いいたします。
カウンセリングを受けられる方とのご関係
カウンセリングを受けられる方とのご関係
※ご本人様の場合には入力不要です。
名前(漢字)*
名前の姓
名前の名
名前(フリガナ)*
名前の姓
名前の名
性別*
男性
女性
その他
年齢*
年齢*
歳
職業*
職業*
住所(市町村まで)
住所(市町村まで)
同居の場合、未入力でOKです。
(3)現在のお困りごと、症状についてお聞きします。
ご本人様自身での申込みでない場合、カウンセリングを受けられる方についての症状やお困りごとについて入力して下さい。
お困りな症状やお悩みは何ですか(5000字以内)
お困りな症状やお悩みは何ですか(5000字以内)
ご症状や相談されたい内容、改善したい点などを詳しくご入力ください。
心理士選定の際に必要な情報となりますので、必ずご入力くださいますようお願い致します。
医療機関(精神科・心療内科)や相談機関にかかられたことがありますか
はい
いいえ
通院年数、診断名、これまでの経過、処方薬、入院の有無など(5000字以内)
通院年数、診断名、これまでの経過、処方薬、入院の有無など(5000字以内)
詳しくお聞かせください。
当てはまるものを選択してください
1年以内に自殺しようとしたことがある
最近はないが、5年以内に自殺しようとしたことがある
自殺を考えたことはあるが行動に移したことはない
自殺しようと考えたことも、行動したこともない
当てはまるものを選択してください
今現在、暴力や危険な行動をすることがある
暴力や危険な行動は、最近はないが3年以内にあった
暴力や危険な行動は、かつてあったが3年以内にはない
暴力や危険な行動はない
家族構成などのフリースペース
家族構成などのフリースペース
ご家族についてや
現在お一人暮らしか等、自由にご入力ください。
ご希望の実施場所をご選択ください
ご希望の実施場所をご選択ください
選択してください
大阪中央ルーム(大阪市中央区)
くずは心理教育センター(大阪府枚方市)
神戸・岡本ルーム(兵庫県神戸市)
東京・新高円寺ルーム(東京都杉並区)
東京・半蔵門ルーム(東京都千代田)
特に希望はない
※神楽坂ルームでの受付は終了致しました
※大阪心理教育センターは同区内へ移転いたしました。以降のお申込みは「大阪中央ルーム」にて承ります。
※”特に希望はない”をご選択された場合、担当者決定後に管轄の営業所からご連絡させていただきます。
相談希望の曜日や時間帯
相談希望の曜日や時間帯
*できるだけ複数曜日をご入力ください。
*不定休の方については、複数日ご指定ください。時間指定はお受けできかねます。
*ご希望の曜日・時間帯が限られる場合、先の日時でのご案内となる場合がございます。また、ご相談内容に合致した専門性の高い心理士の選出が難しい場合がございます。あしからずご了承下さい。
入力項目は以上です。
当センターの利用規約を確認の上、「送信」を押して下さい。
上記送信内容から 当センターでの受入れが可能かどうかのお返事を数日中にお電話またはメールでお返事致します。その上で、ご予約の意思を確認し、予約成立となります。 ご希望の日のカウンセラーやお部屋の状況により予約をお取りすることができない場合や、 ご病状・お悩みの内容から当センターでのカウンセリングが難しい場合には、その旨メールにてお返事いたします。
規約への同意
【日本心理教育センター 全てのカウンセリングルーム共通】
1.予約の取決めに際しては、事務スタッフやカウンセラーとの速やかで円滑な連絡にご協力いただくこととします。
2.予約をキャンセルする場合は、速やかにご連絡いただくこととします。なお、前々日午後4時までにご連絡なくキャンセルされた場合は、キャンセル料として、予定のセッション料金の半額をお支払いただきます。また、予約開始時間までに連絡なくキャンセルされた場合には、予定のセッション料金の満額をお支払いただきます。
キャンセル料の支払いにつきましては、1週間以内に指定銀行口座へお振込みいただきます。
3.電話相談、およびメール相談については、原則3営業日前までにお振込みをいただきます。
4.心療内科や精神科に通院されている場合には、主治医とご相談のうえ、カウンセリングの許可をお取りください。また、安心してカウンセリングをお受けいただくために、担当カウンセラーが主治医と情報共有するなど、連携させていただく場合があります。
現時点で通院されていない場合でも、ご病状によっては、医療機関を受診して、カウンセリングの許可をお取りいただく場合があります。主治医やカウンセラーが、カウンセリングが適さないと判断した場合は、その判断に従ってください。
5.万一自殺企図や自殺念慮が切迫していると認められ、カウンセリングを中止した方がいと担当カウンセラーが判断した場合は、カウンセリングをいったん中止させていただくことがあります。また、必要に応じて、ご家族や関係者への連絡を行い、同伴をお願いすることがあります。これらの対応については、担当カウンセラーまたはセンター長の判断、指示に従うこととします。判断に迷うときは、顧問医や主治医に相談する場合があります。
6.安心してカウンセリングをお受けいただくために、当センターではスーパービジョン体制をとっております。当センター(ルーム)で実施されたカウンセリング内容については、実施記録を兼ねた報告書が、担当カウンセラーよりセンター長、顧問医に提出され、チェックを受けるとともに、必要に応じて、意見交換や指導、スーパービジョンを行う体制になっております。報告書では、クライエントの氏名が匿名化されていますが、カウンセリングの内容について、センター長、顧問医も把握し、情報を共有することになります。その点について、その必要性をご理解いただいたうえでご了承いただいたこととします。
7. 予約されているお時間以外でのカウンセラーヘの急な相談や直接の電話連絡はお受けできませんので、 予めご了承ください。ご連絡いただいた内容につきましては、 事務スタッフより担当カウンセラーにお伝えいたします(すべてをお伝えできない場合があります)。
8. 無許可で録音・録画を行うことは禁止されております。また、大きな声を出すなど、近隣や他のクライエントさまにご迷惑がかかる行為、長時間または頻回の電話、威嚇的な言葉遣いなどスタッフの業務に支障をきたしたり、精神的なダメージを与える行為、その他規約に反する行為がある場合は、ご利用をお断りさせていただきます。当センター(ルーム)がみなさまの安全基地となりますよう、ご協力ください。
9.個人情報の保護につきましては、当センターのホームページに掲載していますプライバシー・ポリシー(個人情報保護の基本方針)に基づいて管理を行うこととします。
10.多くの課題は、一朝一夕に克服できるものではなく、根気強い取り組みが必要となります。カウンセラーだけでなく、クライエントさまご自身やご家族様のご理解とご努力が必要になってまいります。その点をご理解の上で、カウンセラーに一方的に求めるのではなく、クライエントさまご自身が主体的に参加し、ご自身の課題に取り組んでいくように共に努力することとします。
同意する
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