学力に関する証明書申請フォーム

在学中または卒業後に「学力に関する証明書」が必要になった場合の申請フォームです。
※「学力に関する証明書」は、教員免許の取得等で使用する書類です。成績証明書とは異なります。

「卒業証明書」や「成績証明書」などの申込みはこちら

現在氏名
生年月日
年
月
日
連絡先メールアドレス
本メールアドレス宛に発行に必要な情報をお伝えします。
スマートフォンでメールが受信可能なアドレスとしてください。
認証番号
マルチコピー機で印刷する際に入力する番号となります。
８桁で設定してください。（申込み完了後に送られるメールに記載されます）
連絡先電話番号
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
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在籍時氏名（現在の氏名と異なる場合）
連絡先住所
郵便番号
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身分証
身分証明書（画像データ）アップロード
身分証全体が鮮明に写るよう、見切れない程度に大きく撮影してください。
発行できる証明書は下記の通りです
所属（証明書の発行を希望するものを選択してください）
証明書は学籍ごとの発行となります。

例：「短大と学部に在籍していた方」で、学部の学力に関する証明書がほしい場合
→「学部」のみ選択
科目等履修生所属
在籍した年数のうち、取得したい年度を選択してください。

例：科目等履修生として２年間在籍していたうち、１年目と２年目の学力に関する証明書が欲しい場合
→「１年目分」と「２年目分」を選択
在籍状況
在籍終了年月
例：2000年3月
学部
（短大）学科
（専攻科）専攻
（大学院）専攻
学籍番号（学部）
おわかりになれば記入して下さい。
学籍番号（短大）
おわかりになれば記入して下さい。
学籍番号（専攻科）
おわかりになれば記入して下さい。
学籍番号（大学院）
おわかりになれば記入して下さい。
学籍番号（科目等履修生・１年目）
おわかりになれば記入して下さい。
学籍番号（科目等履修生・２年目）
おわかりになれば記入して下さい。
学籍番号（科目等履修生・３年目）
おわかりになれば記入して下さい。
提出先
例：○○県教育委員会、　△△大学
使用目的
取得予定の免許状
例：△△大学で小学校免許取得予定
例：特別支援免許取得のため他大学での履修を検討中　など
単位を修得した時期
本校卒業後、不足単位を修得した期間
例：△△大学にて○○年○月～○○年○月に修得
取得予定の免許状
例：小学校１種免許状、　特別支援１種免許状、　中高(国語)１種免許状
その他の申請理由についての詳細
既に取得している免許状
既に取得している免許状がある場合、回答してください。
既に取得している免許状（その他）
上記選択肢以外に既に取得している免許状がある場合は記入してください。
適用免許法
提出先に確認の上、回答してください。
※在学時・新法の同時発行は原則受付けておりません。
【申請する証明書】
必要な通数を選択してください。

※１種（大学卒業相当）、２種（短期大学卒業相当）、専修（大学院修了相当）
体育学部　(２０１６年度以前入学)
１９９９年度以前入学者の在学時適用法令での発行は、中学保健体育と高校保健体育をまとめて１通で発行します。
中学保健体育（１種）
高校保健体育（１種）
養護（１種）
※健康学科のみ
その他の証明書（体育学部・2016年度以前）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（体育学部・2016年度以前）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
体育学部　(２０１７年度以降入学)
中学保健体育（１種）
高校保健体育（１種）
養護（１種）
※健康学科のみ
特別支援（１種）
※体育学科のみ
その他の証明書（体育学部・2017年度以降）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（体育学部・2017年度以降）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
スポーツ文化学部・スポーツマネジメント学部
中学保健体育（１種）
高校保健体育（１種）
その他の証明書（スポ文・スポマネ）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（スポ文・スポマネ）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
児童スポーツ教育学部　(２０２２年度以前入学)
小学校（１種）
※児スポコースのみ
幼稚園（１種）
その他の証明書（児スポ・2022年度以前）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（児スポ・2022年度以前）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
児童スポーツ教育学部　(２０２３年度以降入学)
中学保健体育（１種）
※児スポコースのみ
小学校（１種）
※児スポコースのみ
幼稚園（１種）
※幼保コースのみ
その他の証明書（児スポ・2023年度以降）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（児スポ・2023年度以降）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
保健医療学部　(２０２４年度以前入学)
学力に関する証明書（６６条の６）
その他の証明書（保健医療・2024年度以前）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（保健医療・2024年度以前）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
保健医療学部　(２０２５年度以降入学)
中学保健体育（１種）
高校保健体育（１種）
養護（１種）
※救急医療学科のみ
その他の証明書（保健医療・2025年度以降）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（保健医療・2025年度以降）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
短大
中学保健体育（２種）
※体育科のみ
幼稚園（２種）
※保育科・幼児教育保育科のみ
その他の証明書（短大）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（短大）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
専攻科
中学保健体育（専修）
高校保健体育（専修）
その他の証明書（専攻科）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（専攻科）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
大学院　(体育科学専攻・体育学専攻)
中学保健体育（専修）
高校保健体育（専修）
養護（専修）
その他の証明書（大学院・体育科学）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（大学院・体育科学）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
大学院　(実践教科教育学専攻)
小学校（専修）
その他の証明書（大学院・教育学）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（大学院・教育学）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
科目等履修生　(１年目)
中学保健体育（１種）
中学保健体育（２種）　※短大卒相当
高校保健体育（１種）
養護（１種）
小学校（１種）
幼稚園（１種）
幼稚園（２種）　※短大卒相当
その他の証明書（科目等・１年目）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（科目等・１年目）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
科目等履修生　(２年目)
中学保健体育（１種）
中学保健体育（２種）　※短大卒相当
高校保健体育（１種）
養護（１種）
小学校（１種）
幼稚園（１種）
幼稚園（２種）　※短大卒相当
その他の証明書（科目等・２年目）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（科目等・２年目）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
科目等履修生　(３年目)
中学保健体育（１種）
中学保健体育（２種）　※短大卒相当
高校保健体育（１種）
養護（１種）
小学校（１種）
幼稚園（１種）
幼稚園（２種）　※短大卒相当
その他の証明書（科目等・３年目）
上記以外に必要な証明書がある場合に入力してください。

例：△△大学指定書式　１通
指定書式アップロード（科目等・３年目）
指定書式がある場合はアップロードしてください。
PDFデータ等で提出してください。写真データは受付できません。
※「コンビニプリント」する場合、複製ができない特殊な加工がされた用紙で作成されます。通常のコピー用紙で作成希望の場合は「郵送申込み」または「窓口申込み」にてお申込みください。
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本人確認書類については、個人情報保護の観点から、「ご本人であること」および「ご本人の意思による申請」であることを確認する目的でご提出いただいております。提出された本人確認書類は、証明書発行の目的のみに使用し、それ以外の目的には一切使用いたしません。

また、本学は証明書発行サービスの一部について株式会社セブン銀行が提供するサービスを利用しており、当該サービスにおいては必要な範囲で個人情報を同社に提供する場合があります。提供される情報は、証明書の発行および出力の目的に限り使用されます。

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