やすだ泌尿器科クリニック|ED治療薬 注文フォーム

こちらは やすだ泌尿器科クリニック の【ED治療薬 注文フォーム】です。
このフォームをご利用いただけるのは、

やすだ泌尿器科クリニックで
・ED治療のオンライン診療を行い、ED治療薬を処方されたことがある方
・診察室でED治療診療を行い、ED治療薬を処方されたことがある方

となります。
当院でのED治療が全く初めての方はこのフォームからはご注文いただけません。

初めての方はEDオンライン診療をお受けください ▶初診の方用 EDオンライン診療予約フォーム

【診察券をお手元にご注文をお願いいたします】
診察券番号が分からない場合は確認に時間を要し、ED治療薬のお届けにお時間を頂戴することがございます。


このフォームからお申し込みいただきましたら、送信後3営業日以内を目途にご連絡をさせて頂きます。(日・祝休診となります。その他、臨時休診、ゴールデンウィーク、お盆休み、年末年始休診等もED治療薬の発送は行っておりません。詳細はホームページをご確認ください)


メールフォームでごご注文後、当院からの連絡がない場合は、
システムの不具合等で、当院にてメールの確認が出来ていない可能性が高いため、お手数をお掛け致しますが、

■当院のED専用電話
070-1770-3248
070-5529-2580

何卒宜しくお願い致します。

【デイリータダラフィル『まとめ買いセット割引』のご案内】 
平素より、やすだ泌尿器科クリニックのED治療をご利用いただきありがとうございます。 
大変お待たせいたしました。リピートの患者様にもお得なセット割引がご利用いただけます。

【セット割引内容】 
デイリータダラフィル5mg 1か月分30錠を 3か月分以上まとめてご購入いただく場合、 
1か月分30錠 5,500円 → 4,700円(税込) とさせていただきます。 
☆送料・ED再診費用は無料です。 
☆もちろん定期購入縛りはありません。 
※1か月、2か月分は1か月分5,500円(税込み)で変更ありません。

 【セット割引料金総額(税込み)】
 3か月分:14,100円
 4か月分:18,800円 
 5か月分:23,500円 
 6か月分:28,200円
 7か月分:32,900円

注文フォームに新たに【セット割引】の項目を設けております。
1〜2ヶ月分のご注文は従来通り上から2段目の
デイリータダラフィル (低用量タダラフィル) 1か月分30錠 5mg をお選びください。
※この場合は最大2セット(2か月分)までしか選べません。

 今回、配送コストなどを見直し、まとめてご購入いただくことで割引価格でのご提供が可能となりました。 
今後も院内コストを見直しながら、できる限りご利用いただきやすい価格で提供できるよう努めてまいります。 今後とも、やすだ泌尿器科クリニックをよろしくお願いいたします。

 やすだ泌尿器科クリニック




商品名 価格(税込)
デイリータダラフィル (低用量タダラフィル) 1か月分30錠 2.5mg
2,750円
セット
デイリータダラフィル (低用量タダラフィル) 1か月分30錠 5mg ※1か月、2か月の注文はこちら
5,500円
セット
【セット割引】 デイリータダラフィル5mg 30錠 3か月分(90錠)
14,100円
セット
【セット割引】 デイリータダラフィル5mg 30錠 4か月分(120錠)
18,800円
セット
【セット割引】 デイリータダラフィル5mg 30錠 5か月分(150錠)
23,500円
セット
【セット割引】 デイリータダラフィル5mg 30錠 6か月分(180錠)
28,200円
セット
【セット割引】 デイリータダラフィル5mg 30錠 7か月分(210錠)
32,900円
セット
バイアグラ 25mg
1,200円
錠
バイアグラ 25mg 10錠セット
11,000円
セット
バイアグラ 50mg
1,500円
錠
バイアグラ 50mg 10錠セット
14,000円
セット
シルデナフィル(バイアグラジェネリック) 25mg
700円
錠
シルデナフィル(バイアグラジェネリック) 25mg 10錠セット(セットがお得です)
6,000円
セット
シルデナフィル(バイアグラジェネリック) 50mg
900円
錠
【セット割引】 シルデナフィル(バイアグラジェネリック) 50mg 10錠セット
8,000円
セット
シアリス 10mg
1,500円
錠
【セット割引】 シアリス 10mg 10錠セット
14,000円
セット
シアリス 20mg
1,800円
錠
【セット割引】 シアリス 20mg 10錠セット
17,000円
セット
タダラフィル(シアリスジェネリック)10mg
1,000円
錠
【セット割引】 タダラフィル(シアリスジェネリック)10mg 10錠セット
9,000円
セット
タダラフィル(シアリスジェネリック) 20mg
1,300円
錠
【セット割引】 タダラフィル(シアリスジェネリック) 20mg 10錠セット
12,000円
セット
バルデナフィル (レビトラジェネリック) 10mg
1,300円
錠
【セット割引】 バルデナフィル (レビトラのジェネリック)10mg 10錠セット
12,000円
セット
バルデナフィル (レビトラのジェネリック) 20mg
1,700円
錠
【セット割引】 バルデナフィル (レビトラジェネリック)20mg 10錠セット
16,000円
セット
商品合計 円
送料 円
※10,000円未満の場合 800円
※10,000円以上の場合 0円
合計 円(税込)
EDオンライン診療に関する同意書
1.オンライン診療では、医師が患者様の心身の状態に関する適切な情報取得を視覚及び聴覚に限られる中での診療行為となり限界があることを正しくご理解頂いたうえでの受診をお願いいたします。
2.医師の判断により来院受診が必要な場合がございます。
3.ED治療は20歳未満の方は受診できません。
4.処方されたED治療薬を他人に譲渡、販売・提供はしないでください。
5.医師の指示された処方量より多くのED治療薬を服用しないでください。
6.ED治療薬を服用することができない持病をお持ちの方とED治療薬との禁忌薬を服用されている方には処方することができません。
7.ED治療薬を服用後に気になる副作用があった場合は必ず申告してください。
8.前回の診療から新たなに医療機関にかかった場合や体調変化があった場合は必ず申告してください。
9.患者様は、医師からの服用方法や注意事項には必ず従ってください。
10.体調の変化やお困りごとがある場合は、ED治療薬の服用を中止し。お電話にてご連絡ください。
11.処方されたED治療薬の返品交換キャンセルはできません。
12.ED治療は自由診療となります。自由診療において処方される薬剤(国内承認薬の適応外使用)は医薬品副作用被害救済制度の対象外となります。
13.当院では、患者様に安心してEDオンライン診療を受けていただく為に、患者様の個人情報の取り扱いに十分な注意を払っています。
ED治療薬服用後の副反応の有無
『あった』とお答えの方は副反応の症状を記載してください
前回のED診療を受けてから今日までに 新たな病気で病院にかかったことがある
疾患名についての記載をお願いいたします。
お名前(姓・名※漢字)

ED治療薬は医薬品のため、お薬の処方にあたっては、前回のご注文履歴と照合しております。お名前はくれぐれもお間違いのないようご入力ください。

前回と異なるお名前でお申し込みされた場合、確認にお時間をいただき、お薬の発送が遅れることがあります。

お名前(姓・名※フリガナ)
診察券番号
※診察券番号を忘れた、今はわからない等の場合は『忘れた』とご記入ください。
診察券番号が分からない場合、確認にお時間を要しますので、お薬の発送が遅れる場合がありますので、できるだけ診察券番号のご記入をお願いいたします。今回の注文時に診察券番号を改めてご案内いたしますので次回からご入力をお願いいたします。
生年月日
年
月
日
ご住所に変更ございませんか?

医療医薬品のため、お薬の処方にあたっては、前回までのご注文履歴と照合しております。
くれぐれも、ご住所は、お間違いのないようご入力ください。

ご住所(現住所・ご自宅の住所)の変更の有無のチェックをお願いします。
※変更があった際は、新住所をそのままご入力お願いします。
ご自宅のご住所
オンライン診療にあたり現住所の情報が必要になります
(前回と変更がない場合もお手数ですがご入力をお願いします)





上記に記載頂いた『ご自宅のご住所』欄以外へお届け希望でしょうか
郵便局留めを希望の方は
『郵便局留めを利用したい』をお選びください。
お届け先が『ご住所欄』と違う場合のみ入力をお願いいたします





お届け先が『ご住所欄』と同じ場合はご記入いただく必要はありません。
郵便局留めをご利用されたい郵便局の情報を正確に記載してください
※郵便局留の荷物を受取る場合、身分証明書(運転免許証など)とクリニックから案内する
 お荷物の問い合わせ番号(追跡番号)などが必要となります。
※保管期間は10日間です。(1部7日間の場所もあります)
※郵便局からお荷物到着のご連絡はございませんので、問い合わせ番号(追跡番号)でご状況をご確認ください。
メールアドレス
発送元名を選んでください
電話番号(連絡のつきやすい番号)
携帯電話番号など、日中に連絡がつく電話番号の記載をお願いします。
領収証は必要でしょうか?
お支払い方法について
【クレジットカード決済】
VISA・MASTER・JCB・アメックス・ ダイナースがご利用いただけます。
決済手順:
■決済方法が変わりました
登録済クレジットカード(過去に決済をされたクレジットカード)での決済ご希望の場合、
やすだ泌尿器科クリニックで決済処理を進めさせていただきます。
決済完了後、ご注文内容確認メールをお送りいたします。

【銀行振込】
徳島大正銀行 萱島支店
支店番号:145 
口座種類:普通
口座番号:3007810
医療法人 隆生会 理事長 安田宗生

・振込手数料は患者様のご負担となります。

・薬の発送は入金確認後となります。
 入金確認後1日から5診療日(営業日)内の発送となります。
・入金確認後のお薬の返品交換キャンセルはできません。
クレジットカードでの決済について
前回のご注文時に利用されたクレジットカードで決済されますか?
決済されたいクレジットカードの下4桁をご入力ください