【初診の方用】 ED専用オンライン診療 お申し込みフォーム

こちらはED専用オンライン診療【初診の方用】のメールフォームです。
現在、EDオンライン診療のスムーズなご案内のため、
《メールフォームからお申込みいただいたすべての患者様に》、
当クリニック担当よりお電話を差し上げております。

【ご連絡について】
通常、3営業日以内にご連絡いたします。
期間を過ぎても連絡がない場合は、お手数ですが下記までお電話ください。
電話：070-1770-3248

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お申込み後に当院からの自動返信メールが届かない場合、まずはゴミ箱などをご確認ください。

また、
「@form-mailer.jp」
「@p01.smbc-gp.co.jp」
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しばらくたっても自動返信が届かない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。
電話：070-1770-3248
診療予約受付（第二希望までご入力お願いします）
第一希望日時
第一希望時間をお選びください
祝日を除く、
月、火、水、金曜日…12:30～15:00（15分枠）
土曜日…12:45開始　or　13:15開始（2枠のみ）

お急ぎの方は診療時間内にクリニックまで
『EDのオンライン診療を急ぎで受けたい』とお電話をお願いします。
電話　06-6967-8406


システムの都合で、土曜日もすべての時間帯を選択できますが、
土曜日は　12:45開始　or　13:15開始　のみ　となります。
その他の時間帯の診療は出来ませんのであらかじめご了承お願い致します。
第二希望日時
第二希望時間をお選びください
祝日を除く、
月、火、水、金曜日…12:30～15:00（15分枠）
土曜日…12:45開始　or　13:15開始（2枠のみ）

お急ぎの方は診療時間内にクリニックまで
『EDのオンライン診療を急ぎで受けたい』とお電話をお願いします。
電話　06-6967-8406
システムの都合で、土曜日も上記時間帯以外を選択できますが、
土曜日は　12:45開始　or　13:15開始　のみ　となります。
その他の時間帯の診療は出来ませんのであらかじめご了承お願い致します。
EDオンライン診療問診票
質問1）
診療・ご相談内容はＥＤ治療でお間違えないですか。
質問2）身長をご入力願います。
身長をご入力願います。
ｃｍ
質問3）体重をご入力願います。
体重をご入力願います。
kg
質問4）日常的に血圧測定されていますか？
最高血圧
㎜Hg　 
最低血圧
㎜Hg　 
質問5）治療中のご病気はありますか？
現在治療中のご病気について病名、病歴の記載をお願いします。
質問6）
医療機関から処方されている常用薬はありますか？
処方されているお薬を全てご記入ください
質問7）お薬（内服薬、外用薬）によってアレルギー（発疹、発赤、かぶれ、かゆみ等）を起こしたことはありますか？
わかる範囲で記載をお願いします。
質問8）心臓の病気(狭心症、心筋梗塞、不整脈等)はありますか？
心臓のご病気について病名・病歴をお書きください
質問9）心臓のご病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、塗り薬、貼り薬、スプレー等）アミオダロン、ジソピラミド、シベノールなどの抗不整脈剤を使用していますか？
質問10）腎臓や肝臓のご病気はありますか？
腎臓や肝臓のご病気について、病名・病歴をお書きください
質問11）脳梗塞あるいは脳出血を起こしたことはありますか？
脳梗塞や脳出血について　病名・病歴をお書きください
質問12）これまでにED治療薬を服用したことはありますか？
服用されたことがあるED治療薬を選んでください
ご希望のED治療薬があればお選びください
複数選択可
※できる限りご希望に添えるようにいたしますが、医師との診断でED治療薬を決定していただきます。
当院をお知りになったきっかけをご記入ください
ED専用オンライン診療に関する同意書
  1. オンライン診療では、医師が患者様の心身の状態に関する適切な情報取得を視覚及び聴覚に限られる中での診療行為となり限界があることを正しくご理解頂いたうえでの受診をお願いいたします。
  2. 初診時のオンライン診療では、医師の電話診察なしではお薬の処方・発送はできません。なお医師の判断により来院受診が必要な場合がございます。
  3. ＥＤ治療における診療では20歳未満の方は受診できません。
  4. 処方されたED治療薬を他人に譲渡、販売・提供はしないでください。
  5. 医師の指示された処方量より多くのED治療薬を服用しないでください。
  6. 医療機関にて処方・服用されている常用薬はすべてお伝えください。
  7. ＥＤ治療薬を服用することができない持病をお持ちの方とＥＤ治療薬との禁忌薬を服用されている方には処方することができません。
  8. 患者様は、医師からの服用方法や注意事項には必ず従ってください。
  9. 体調の変化やお困りごとがある場合は、お電話にてご連絡ください。
  10. 処方されたＥＤ治療薬の返品交換キャンセルはできません。
  11. 当院では、患者様に安心して医療を受けていただく為に、安全な医療をご提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いにも、万全の態勢で取り組んでいます。
お支払い方法をお選びください
【クレジットカード決済方法】
お申込み完了後にメールでご案内させていただきます。
10,000円以上で送料800円を無料にさせていただきます。

【銀行振込について】
徳島大正銀行　萱島支店
支店番号：145　普通預金
口座番号：3007810
医療法人　隆生会　理事長　安田宗生

振込手数料は患者様のご負担とさせていただきます。
またお薬の発送は入金確認後となります。（医師との電話診療後に振込をお願いいたします。）




領収書
領収証は必要でしょうか？
【お薬のお届けにかかる日数の目安】
入金確認後１日～4日営業日以内の発送となります。
当院からお薬を発送致しましたらメールにてご連絡いたします。