【初診の方用】 ED専用オンライン診療 お申し込みフォーム

こちらは、大阪府門真市、やすだ泌尿器科クリニックのED専用オンライン診療【初診の方用】のお申込みフォームです。

現在、EDオンライン診療のスムーズなご案内のため、
《メールフォームからお申込みいただいたすべての患者様に》、
当クリニック担当よりお電話を差し上げております。

ED治療は自由診療となります。自由診療において処方される薬剤（国内承認薬の適応外使用）は医薬品副作用被害救済制度の対象外となります。
当院では、医師が医学的根拠に基づき、安全性を十分に検討した上で処方を行っておりますが、万が一重篤な副作用が起きた場合でも、公的な補償制度は利用できません。この点をご理解・ご同意いただいた上での処方となります。

【お薬のお届けにかかる日数の目安】
入金確認後１日～5日診療日（営業日）以内の発送となります。
当院からお薬を発送致しましたらメールにてご連絡いたします。

品名は『サプリ』となります。変更は承れません。


​
あなたの【ご連絡について】
通常、3診療日（営業日）以内にご連絡いたします。 
期間を過ぎても連絡がない場合は、お手数ですが下記までお電話ください。
電話：
070-1770-3248
070-5529-2580

お名前
フリガナ
全角カタカナでご入力下さい

生年月日
西暦でご入力ください
年
月
日
ご住所





ご自宅以外に郵送を希望の際はこちらにご入力お願いします。





郵便局留めを希望されますか
郵便局留めでの受け取りご希望の場合は
必ず留め置く郵便局の「郵便番号」と「郵便局住所」「郵便局名」をご入力ください。
※局留の荷物を受取る場合、身分証明書（運転免許証など）とお荷物の問い合わせ番号(追跡番号)などが必要となります。
※保管期間は10日間です。（１部７日間の場所もあります）
※郵便局からお荷物到着のご連絡はございませんので、必ず患者様の方で、お問い合わせ番号(追跡番号）にてご状況をご確認ください。


お受け取りになりたい　郵便局名・郵便局の郵便番号・郵便局住所　を正確にご記入ください
※局留の荷物を受取る場合、身分証明書（運転免許証など）とこちらから案内する
　お荷物の問い合わせ番号(追跡番号)などが必要となります。
※保管期間は10日間です。（１部７日間の場所もあります）
※郵便局からお荷物到着のご連絡はございませんので、必ず患者様の方で、お問い合わせ番号(追跡番号）にてご状況をご確認ください。
発送元名を選んでください。
電話番号
携帯電話番号など日中にご連絡がつきやすい電話番号をご記載お願い致します。
メールアドレス

携帯電話のメールアドレスを入力されるお客様へ

【携帯メールをご利用の方へ】
お申込み後に当院からの自動返信メールが届かない場合、まずはゴミ箱などをご確認ください。

また、
「@form-mailer.jp」
「@p01.smbc-gp.co.jp」
からの受信許可設定をお願いします。

しばらくたっても自動返信が届かない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡ください。
電話：070-1770-3248
オンライン診療のご希望確認について
EDオンライン診療を円滑に進めるため、まずはご希望の時間帯と曜日をお伺いします。
※オンライン診療（お電話）の所要時間は15分程度です。
※予約確定ではありません。


【A】 希望する時間帯
※以下よりご希望の時間帯お選びください。最大2つお選びいただけます。

【B】 オンライン診療を希望しない曜日について
お仕事の都合などで、
上記【A】で選んだ時間帯の中で受診が不可能な曜日をすべてお知らせください。
【C】 クリニックからのご連絡について
上記のご希望を参考に、当院からお電話を差し上げ、最終的な診療時間を決定いたします。
【A】以外でも「この時間帯なら比較的電話に出られる」という時間があれば、下記にご記入ください。
※ご希望は診療時間内に限ります。

【診療時間】
　・午前9：00～12：00（月～土）
　・午後16：00～19：00（月・火・水・金　☆水曜日は20：00まで）
　休診：木曜午後、土曜午後、日曜日、祝日
EDオンライン診療問診票
質問1）
診療・ご相談内容はＥＤ治療でお間違えないですか。（ED治療は自由診療となります）
質問2）身長をご入力願います。
身長をご入力願います。
ｃｍ
質問3）体重をご入力願います。
体重をご入力願います。
kg
質問4）日常的に血圧測定されていますか？
最高血圧
㎜Hg　 
最低血圧
㎜Hg　 
質問5）治療中のご病気はありますか？
現在治療中のご病気について病名、病歴の記載をお願いします。
質問6）
医療機関から処方されている常用薬はありますか？
処方されているお薬を全てご記入ください
質問7）お薬（内服薬、外用薬）によってアレルギー（発疹、発赤、かぶれ、かゆみ等）を起こしたことはありますか？
わかる範囲で記載をお願いします。
質問8）心臓の病気(狭心症、心筋梗塞、不整脈等)はありますか？
心臓のご病気について病名・病歴をお書きください
質問9）心臓のご病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、塗り薬、貼り薬、スプレー等）アミオダロン、ジソピラミド、シベノールなどの抗不整脈剤を使用していますか？
質問10）腎臓や肝臓のご病気はありますか？
腎臓や肝臓のご病気について、病名・病歴をお書きください
質問11）脳梗塞あるいは脳出血を起こしたことはありますか？
脳梗塞や脳出血について　病名・病歴をお書きください
質問12）これまでにED治療薬を服用したことはありますか？
服用されたことがあるED治療薬を選んでください
ご希望のED治療薬があればお選びください
複数選択可
※できる限りご希望に添えるようにいたしますが、医師との診断でED治療薬を決定していただきます。
当院をお知りになったきっかけをご記入ください
その他備考欄
その他、オンライン診療についてのご質問や、医師に伝えたいこと、ご希望等があればご記載をお願いします。
※EDオンライン診療の問診のため、EDと関連しない健康相談等にはお答えができない場合がございます。


ED専用オンライン診療に関する同意書
  1. オンライン診療では、医師が患者様の心身の状態に関する適切な情報取得を視覚及び聴覚に限られる中での診療行為となり限界があることを正しくご理解頂いたうえでの受診をお願いいたします。
  2. 初診時のオンライン診療では、医師の電話診察なしではお薬の処方・発送はできません。なお医師の判断により来院受診が必要な場合がございます。
  3. ＥＤ治療における診療では20歳未満の方は受診できません。
  4. 処方されたED治療薬を他人に譲渡、販売・提供はしないでください。
  5. 医師の指示された処方量より多くのED治療薬を服用しないでください。
  6. 医療機関にて処方・服用されている常用薬はすべてお伝えください。
  7. ＥＤ治療薬を服用することができない持病をお持ちの方とＥＤ治療薬との禁忌薬を服用されている方には処方することができません。
  8. 患者様は、医師からの服用方法や注意事項には必ず従ってください。
  9. 体調の変化やお困りごとがある場合は、お電話にてご連絡ください。
  10. 処方されたＥＤ治療薬の返品交換キャンセルはできません。
  11. ED治療は自由診療となります。自由診療において処方される薬剤（国内承認薬の適応外使用）は医薬品副作用被害救済制度の対象外となります。
    当院では、医師が医学的根拠に基づき、安全性を十分に検討した上で処方を行っておりますが、万が一重篤な副作用が起きた場合でも、公的な補償制度は利用できません。この点をご理解・ご同意いただいた上での処方となります。
  12. 当院では、患者様に安心して医療を受けていただく為に、安全な医療をご提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いにも、万全の態勢で取り組んでいます。
お支払い方法をお選びください
【クレジットカード決済方法】
オンライン診療終了後にメールでご案内させていただきます。
10,000円以上で送料800円を無料にさせていただきます。

【銀行振込について】
徳島大正銀行　萱島支店
支店番号：145　普通預金
口座番号：3007810
医療法人　隆生会　理事長　安田宗生

振込手数料は患者様のご負担とさせていただきます。
またお薬の発送は入金確認後となります。（医師との電話診療後に振込をお願いいたします。）
【発送の目安】
入金確認後１日～5日診療日（営業日）以内の発送となります。
当院からお薬を発送致しましたらメールにてご連絡いたします。




領収書
領収証は必要でしょうか？