名前(カナ)
名前の姓
名前の名
名前
名前の姓
名前の名
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
申込種別
JAで年金を受け取られている方(年金受給者)
将来JAで年金を受け取られる予定の方(年金予約者)
お取引のあるJA名
お取引のあるJA名
選択してください
JA広島市
JAひろしま
JA尾道市
JA福山市
店舗名
店舗名
選択してください
本店
安佐支店
五日市中央支店
内浦支店
大長支店
大手町支店
小河原支店
落合支店
加計支店
可部支店
観音支店
祇園支店
芸北支店
己斐駅前支店
砂谷支店
三和支店
東雲支店
白木支店
戸河内支店
伴支店
豊平支店
中筋支店
中野支店
温品支店
原支店
深川支店
福田支店
府中支店
古江支店
戸坂支店
三田支店
緑井支店
八木支店
安支店
矢野支店
横川支店
店舗名
店舗名
選択してください
本店
安芸津支店
江田島支店
可愛出張所
大朝支店
大竹支店
大古支店
小奴可支店
音戸支店
海田市支店
鹿川支店
蒲刈支店
川尻支店
吉舎支店
君田支店
久井支店
久井中央支店
口和支店
熊野支店
倉橋支店
倉橋東支店
栗谷支店
呉支店
黒瀬支店
甲田支店
河内支店
甲奴支店
向陽支店
郷原支店
幸崎支店
西条支店
坂支店
鷺浦支店
作木支店
荘野支店
庄原支店
庄原西支店
昭和支店
志和支店
地御前支店
上下支店
せとだ支店
瀬野支店
総領支店
高野支店
高宮支店
高屋支店
竹原支店
大和支店
千代田支店
津田支店
東城支店
豊栄支店
中野支店
中町支店
萩原支店
八本松支店
八本松南支店
廿日市支店
廿日市西支店
浜支店
晴海支店
東海田支店
比婆西城支店
広西支店
広東支店
比和支店
深江支店
福富支店
布野支店
平良支店
本郷駅前支店
本郷中央支店
三高支店
美土里支店
三原支店
三原西支店
宮内支店
三次北支店
三次市役所支店
三次中央支店
三次西支店
三次東支店
三良坂支店
三和支店
向原支店
安浦支店
八千代支店
八次支店
友和支店
吉田支店
吉和支店
店舗名
店舗名
選択してください
本店
因島北支店
因島南支店
浦崎支店
尾道北支店
尾道東支店
栗原支店
甲山支店
世羅支店
世羅西支店
御調支店
向島支店
向東支店
吉和支店
店舗名
店舗名
選択してください
本店
赤坂支店
芦田支店
網引支店
伊勢丘出張所
今津出張所
岩谷出張所
鵜飼出張所
駅家支店
大津野支店
春日支店
神村支店
加茂支店
川口支店
神辺出張所
神辺中央支店
草戸支店
熊野支店
国府支店
山南出張所
蔵王支店
下川辺支店
新市支店
神石出張所
神石高原支店
瀬戸支店
千田支店
竹尋出張所
田尻出張所
中条出張所
津之郷支店
坪生出張所
手城支店
豊松出張所
沼隈支店
引野支店
深津支店
府中西出張所
府中元町支店
本庄支店
松永支店
松永北支店
松永南支店
道上出張所
御野出張所
水呑支店
御幸支店
山郷支店
油木出張所
申込賞品
令和8年11月30日までにお申し込みいただいた方は選択してください。
※令和8年12月1日以降のお申込みについては、Wチャンス賞のみの抽選となります。
A賞:元就。イベント 招待券(500組1,000名様)
B賞:広島県産お米5kg(200名様)
Wチャンス賞:元就。クオカード500円分(100名様)
※1stチャンスに外れた方について、Wチャンス賞は自動エントリーとなります。
個人情報の取扱にかかる同意について
○
懸賞品の発送および関連業務を行うため、収集した個人情報の一部を、広島県信用農業協同組合連合会の指示に基づき、厳重に個人情報を管理し、目的以外には使用いたしません。
○お客さまとお取引のある農業協同組合は、広島県信用農業協同組合連合会にお客様の下記の個人情報を提供し、以下の目的のために当該個人情報を利用いたします。①懸賞品等の進呈対象者の確認および懸賞品の発送 ②訪問、電話、宣伝物・印刷物の送付等による各種商品等のご案内 ③新商品・新サービスの開発等のための市場調査・分析
○お客さまとお取引のある農業協同組合、広島県信用農業協同組合連合会は、お客様の以下の情報について、安全管理措置を講じたうえで取得・保有・利用いたします。 [氏名、住所、電話番号、口座番号等]
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
コピーライト(例:© Example Co.,Ltd.) が入ります