赤池クリニック WEB予約(再診の方向け)
【WEB予約お申し込みの流れ】
下記のフォームに必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
送信が完了いたしますと、入力したメ-ルアドレス宛に確認メ-ル(自動返信)が届きます。
ご予約内容の確認のため、スタッフが確認後ご連絡させていただきます。
ご予約希望日時がお申し込み日と近い場合はご予約が取れない可能がございます。あらかじめご了承ください。
お客様の当日の肌状態によっては、ご予約内容を変更していただく場合がございます。
名前
名前の姓
名前の名
ひらがな
名前の姓
名前の名
連絡先 電話番号
連絡先 電話番号の市外局番
-
連絡先 電話番号の市内局番
-
連絡先 電話番号の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
▼ご予約希望日のご指定▼
ご希望のご予約日を第1~第3までお選びください。
第1希望日時
第1希望日時の月
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第1希望日時の日
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日
第1希望時間帯
第1希望時間帯
選択してください
9時から13時まで
13時から16時まで
16時から18時まで
9時以降なら何時でも
10時以降なら何時でも
11時以降なら何時でも
12時以降なら何時でも
13時以降なら何時でも
14時以降なら何時でも
15時以降なら何時でも
16時以降なら何時でも
17時以降なら何時でも
第2希望日時
第2希望日時の月
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月
第2希望日時の日
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日
第2希望時間帯
第2希望時間帯
選択してください
9時から13時まで
13時から16時まで
16時から18時まで
9時以降なら何時でも
10時以降なら何時でも
11時以降なら何時でも
12時以降なら何時でも
13時以降なら何時でも
14時以降なら何時でも
15時以降なら何時でも
16時以降なら何時でも
17時以降なら何時でも
第3希望日時
第3希望日時の月
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第3希望日時の日
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日
第3希望時間帯
第3希望時間帯
選択してください
9時から13時まで
13時から16時まで
16時から18時まで
9時以降なら何時でも
10時以降なら何時でも
11時以降なら何時でも
12時以降なら何時でも
13時以降なら何時でも
14時以降なら何時でも
15時以降なら何時でも
16時以降なら何時でも
17時以降なら何時でも
ご希望の連絡方法
ご希望の連絡方法
選択してください
どちらでもいい
電話
メール
連絡しても良い時間帯
連絡しても良い時間帯
選択してください
何時でも良い
9時から13時
13時から16時
16時から18時
9時以降なら何時でも
10時以降なら何時でも
11時以降なら何時でも
12時以降なら何時でも
13時以降なら何時でも
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15時以降なら何時でも
16時以降なら何時でも
17時以降なら何時でも
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備考欄
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