災害ボランティア事前登録フォーム
下記項目に入力のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。
氏名
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
その他
回答しない
年代
年代
選択してください
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
携帯電話番号
携帯電話番号の市外局番
-
携帯電話番号の市内局番
-
携帯電話番号の加入者番号
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
お住まいの都道府県
お住まいの都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
区市町村
区市町村
活動可能日
活動可能日
選択してください
平日
土曜日
日曜日
祝日
活動可能日に関する希望
活動可能日に関する希望
ボランティア活動保険の加入状況
ボランティア活動保険の加入状況
選択してください
加入している
加入していない
災害ボランティアの経験
災害ボランティアの経験
選択してください
数回ある
10回以上ある
ほとんどない
ない
災害時に活かせる資格・技能・活動実績等
災害時に活かせる資格・技能・活動実績等
お問い合わせ等
お問い合わせ等
◆ご入力いただきました個人情報は、当会の個人情報保護規程に基づき適切に管理するとともに、今回の災害ボランティア以外の目的で使用することはございません。
◆フォームから送信後、自動返信メールが届かない場合、次の設定をお願いします。
各携帯会社等のホームページを参考にし「@form-mailer.jp」及び「@welfare.komae.org」のドメインからのメールが届くよう設定してください。また、PCメール、Gmail、Yahoo!メール等については、迷惑メールフォルダに入っていないか、ご確認ください。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる
ⓒ
Komae-city Council of Social Welfare