高等部見学予約フォーム
下記の項目にご入力のうえ、ボタンを押してください。
予約状況により希望日時の変更をお願いする事がございますのでご了承ください。
見学希望日(平日)
見学希望日(平日)の月
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月
見学希望日(平日)の日
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日
恐れ入りますが曜日をご確認のうえ選択をお願いいたします
土日祝日を除く平日の中からお選びください。
見学時間
見学時間
選択してください
9:30~
10:20~
11:10~
13:00~
13:50~
14:40~
15:30~
その他
※15:30以降は授業を行っておりません。放課後のご案内となります。
必須につき入力をお願いします
クラス授業のある午前中をお勧めいたします。
備考:上記以外の希望時間がございましたらご記入ください。
見学希望時間
見学希望時間
お名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
現在の学年
現在の学年
選択してください
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
中卒
高校1年生
高校2年生
高校3年生
高校1年生中退
高校2年生中退
高校3年生中退
社会人
その他
参加する方をご記入ください
参加する方をご記入ください
例・父と生徒・両親のみ・母のみ・母と叔母
お申し込みのご回答方法
お電話
メール
お電話又はメールアドレスの両方または
どちらかをご入力ください。
「※Gmail推奨」
お電話番号
お電話番号
メールアドレス
メールアドレス
「※Gmail推奨」
備考欄
備考欄
現在の登校状況
現在の登校状況
選択してください
毎日登校している
相談室、保健室登校
市の教育センターに通学している
最近欠席し始めた
一か月以上学校に行けていない
その他
その他の方
その他の方
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現状に至った原因、きっかけ
学習面
人間関係
コミュニケーション
部活
先生
体調面
心理面
校則が合わない
原因、理由は分からないが行けていない
その他
その他の場合
その他の場合
当学園に求めること
学習面
心理ケア
コミュニケーション、人間関係
登校、生活リズム
安心、楽しく
自立、発達障害支援
進路支援、夢発見
行事
部活動
その他
その他の場合
その他の場合
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絵、イラストを描く
アニメ、マンガ
PC、プログラミング、動画編集
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料理、お菓子作り
音楽鑑賞
楽器
ダンス
モノづくり(創作)
スポーツ
その他
その他の場合
その他の場合
健康面
健康面
選択してください
特になし
発達障害あり
グレーゾーン
その他基礎疾患あり
通院について
通院について
選択してください
通院あり
以前通院していたが現在は通院なし
保護者のみ主治医と定期的に相談をしている
これまで通院なし
健康面補足
健康面補足
診断名、症状、通院頻度、相談内容などご記入ください。
薬の服用
薬の服用
選択してください
あり
なし
ありの場合
ありの場合
薬の名前、効能、1日の服用回数などご記入ください
ご協力ありがとうございました。
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