広島県ITサポートセンター

お問い合わせフォーム

相談・質問を記載して送信ください。
相談内容によってはお時間をいただくことがあります。ご了承ください。
氏名
ふりがな

返信手段
いずれかの一つにチェックしてください。

電話番号
-
-
※返信手段を「電話」にされた方は、必ずご入力ください。
FAX番号
-
-
※返信手段を「FAX」にされた方は、必ずご入力ください。
メールアドレス
※返信手段を「電子メール」にされた方は、必ずご入力ください。

居住地
その他の居住地
その他を選択された方は、居住地をご入力ください。

障害の種類
例)上肢障害

相談内容
※1,000字以内

個人情報の取扱いへの同意
【個人情報の取扱いについて】
・ご相談の対応および確認のためのみに利用します。
・お問い合わせの内容を記録させていただきます。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています