紀陽銀行健康保険組合
申込みフォーム
紀陽銀行健康
保険組合の健康保険証
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お手元に
ご準備の上、入力をお願いします。
また、当センターの診察券をお持ちの方は、併せてご準備ください。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。
----予約申込に関する確認事項----
紀陽銀行健康保険組合の加入者専用のフォームです。
紀陽銀行健康保険組合以外の契約団体・企業及び
国民健康保険
・後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。 仮申し込みとしてお受けします。送信後に、当センターより5営業日以内に内容の確認及び健診日決定のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
予約申込完了後、5営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話(0120-991-376)にてお問い合わせください。
----検査に関する確認事項----
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
80歳以上の方
心臓ペースメーカー、植込み型除細動器(ICD)を挿入されている方
妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
介護、介助を必要とされる方
手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方
手術等により体内に金属(頸動脈クリップ・人工内耳・人工弁など)のある方
過去3か月以内に消化管内視鏡でポリープ切除や生検の際に止血用クリップを使用された方
令和6年4月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。(以前受けていただいてる方も対象となります。)
上記内容にご了承いただき、人間ドックの予約申込をする
〇健康保険の情報を入力
紀陽銀行健康保険組合
保険者番号 06300164
①保険区分
被保険者(本人)
被扶養者(家族)
②記号
②記号
③番号
③番号
〇お申込者の情報を入力
名前
名前の姓
名前の名
名前(ふりがな)
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日(西暦)
生年月日(西暦)の年
年
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生年月日(西暦)の日
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日
年齢(満年齢)
満年齢・半角英数字で入力ください。
年齢(満年齢)
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
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東京都
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大阪府
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和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jp
からのメールを受け取れるように設定してください。
連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
電話が繋がる時間帯
電話が繋がる時間帯
選択してください
いつでもよい(平日9:30~17:00)
平日 午前(9:30~12:00)
平日 午後(12:30~17:00)
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
あり
あり(患者番号不明)
なし
診察券 患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
診察券 患者番号
人間ドックの情報を入力
希望受診日
第1~3希望日をご入力ください。
土・日・祝・年末年始、創立記念日(5/1)は、予約できません。
申込可能枠(空き確認カレンダー)
カレンダーで、空き状況を確認できます。
こちらから
第一希望
第一希望
第二希望
第二希望
第三希望
第三希望
人間ドックコース
・1日ドック
胃の検査
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査
選択してください
胃内視鏡【経鼻】+3,443円
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】+2,343円
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】+5,643円
胃透視(バリウム)+0円
胃の検査なし+0円
【女性の方対象】 オプション検査 ①乳がん検査
【女性の方対象】 オプション検査 ①乳がん検査
選択してください
希望しない
乳がん(マンモ)検診+0円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー健診 +3,850円
【女性の方対象】 オプション検査 ②子宮がん検査
【女性の方対象】 オプション検査 ②子宮がん検査
選択してください
希望しない
子宮がん検査+0円
子宮がん検査+HPV検査 +4,950円
【50歳以上男性の方対象】オプション検査 ①腫瘍マーカー検査(PSA)
対象年度 令和6年度末時点で満50歳以上の方対象
【50歳以上男性の方対象】オプション検査 ①腫瘍マーカー検査(PSA)
選択してください
希望しない
【50歳以上】希望する+0円
オプション検査(男性)
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」
オプション検査
を参照ください。
頭部MRI検査
頭部CT検査
低線量肺がんCT検査
骨密度検査
OCT(眼底三次元画像解析)検査
簡易睡眠時無呼吸検査
PET-CT検査(別日にて検査を実施)
男性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・PSA)
前立腺腫瘍マーカー検査(PSA)
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE・CEA)
甲状腺ホルモン検査
NT-proBNP検査
ヘリコバクター・ピロリ菌検査
オプション検査(女性)
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」
オプション検査
を参照ください。
頭部MRI検査
頭部CT検査
低線量肺がんCT検査
骨密度検査
OCT(眼底三次元画像解析)検査
簡易睡眠時無呼吸検査
PET-CT検査(別日にて検査を実施)
女性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・CA125)
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE・CEA)
甲状腺ホルモン検査
NT-proBNP検査
ヘリコバクター・ピロリ菌検査
その他(連絡事項)
その他(連絡事項)
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