2025年度 評議員追加公募 審査申請

公募期間：2025年12月21日(日) ～ 2026年1月15日(木) 23:59

基本情報
氏名
氏名（ふりがな）
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
住所





連絡先電話番号
職場名
消防組織所属の方は本部名までご入力ください
例）○○市消防本部
医療機関所属の方は医療機関名までご入力ください
例）医療法人〇〇会 〇〇〇〇病院
職域
職域:その他
救急救命士免許情報
救急救命士免許登録番号
半角数字にて番号のみ入力をお願いします
救急救命士免許登録年月日
和暦にて入力をお願いします
令和3年1月15日までに取得している必要があります
救急救命士免許 写し
スキャンデータもしくは画像データで添付して下さい
救急業務に関する実績について少なくとも1つ以上申請してください

①学会及び全国救急隊員シンポジウムでの発表・講師・座長
②救急救命に関する標準化コースなどでの指導または受講歴
③医療系学生等への教育歴 等

また、申請する実績を証する書類等を必ず添付して下さい
申請1-1：学会及び全国救急隊員シンポジウムでの発表・講師・座長
学会名等ならびに実施した内容を記載して下さい
申請1-1を証する書類等
申請1-2：学会及び全国救急隊員シンポジウムでの発表・講師・座長
学会名等ならびに実施した内容を記載して下さい
申請1-2を証する書類等
申請1-3：学会及び全国救急隊員シンポジウムでの発表・講師・座長
学会名等ならびに実施した内容を記載して下さい
申請1-3を証する書類等
申請2-1：救急救命に関する標準化コースなどでの指導または受講歴
正式なコース名等ならびに実施した内容を記載して下さい
申請2-1を証する書類等
申請2-2：救急救命に関する標準化コースなどでの指導または受講歴
正式なコース名等ならびに実施した内容を記載して下さい
申請2-2を証する書類等
申請2-3：救急救命に関する標準化コースなどでの指導または受講歴
正式なコース名等ならびに実施した内容を記載して下さい
申請2-3を証する書類等
申請3-1：医療系学生等への教育歴 等
具体的な期間や教育歴を記載して下さい
申請3-1を証する書類等
申請3-2：医療系学生等への教育歴 等
具体的な期間や教育歴を記載して下さい
申請3-2を証する書類等
申請3-3：医療系学生等への教育歴 等
具体的な期間や教育歴を記載して下さい
申請3-3を証する書類等
通信欄・備考欄
宣誓
私は、一般社団法人日本救急救命士会 評議員審査申請にあたり、本申請書および提出書類に記載した内容が、いずれも事実に基づき正確であり、虚偽、誤記、または重要な事実の不記載がないことを誓約いたします。

なお、記載内容に虚偽または重大な不備が判明した場合には、審査結果の取消し、または評議員資格に関する措置が講じられることがあることを理解し、これに異議を申し立てません。
選出について
私は、評議員の選出にあたる審査過程について、選出の可否にかかわらず、個別の評価内容や判断理由が開示されないことを理解し、これを了承いたします。
自動返信メールについて
申請いただきました内容をシステムからの自動返信メールにてお送りいたします。
自動返信メールが確認できない場合、日本救急救命士会事務局までお知らせ下さい。