杏林大学まなび直し講座２０２６～杏林型ウェルネスツーリズム２.０～申込み入力フォーム
■応募期間：2026（令和8）年5月15日（金）～6月30日（火）

（1）申込資格
・高校卒業又は同等以上の学力を有することを証明できること

（2）申込時に必要な情報・提出物
①メールアドレスの登録
②履修者本人の顔写真の登録（添付）が必要です
③卒業した高校又はそれ以降の卒業証明書・卒業証書の画像データ（原本の提出は不要）
氏名
カナ氏名
生年月日
年
月
日
年齢
住所
郵便番号
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電話番号（自宅）
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携帯電話番号
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メールアドレス
勤務先名称
勤めていない場合は「なし」と入力してください
勤務先住所
郵便番号
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氏名（緊急連絡先）
続柄
例）妻・夫
電話番号（緊急連絡先）
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当講座に興味を持った、申し込もうと思ったきっかけ、志望動機（100～200文字程度）
【イメージ】
Wordで、文字の大きさ「10.5ポイントで」A4用紙の1/4程度の文量とお考え下さい。
【確認事項】「募集要項」・「杏林学園個人情報保護規程 」及び「情報発信」への同意
「杏林学園個人情報保護規程」
https://www.kyorin-u.ac.jp/univ/privacy2.pdf
本講座をお知りになった「キッカケ」を教えてください。【複数選択可】
ご本人の【顔写真】をアップロード（登録）してください【バストアップ】
「背景」できる限り柄等がないもの
ご自身が【高校卒業以上であることが証明できる画像】をアップロード（登録）してください
・証明書とは「卒業証明書」「卒業証書」等を指します
・原本の提出はできません
履修証明プログラム開講中止に関する同意
申込者数が少ない場合、当プログラムを開講しない場合があります。
パソコン利用および通信環境に関するアンケート
通信環境について
PCの基本操作について
PC又はスマホでPDFの閲覧できますか？
受講場所について

杏林大学井の頭キャンパス情報

１８１－８６１２
東京都三鷹市下連雀５－４－１　地域交流課（Ｃ棟１階）
TEL.　０４２２－４７－８０００［代表］

［平日］９：００～１７：４０
［休日］日曜・祝日・その他学園定めた日