杏林大学地域連携センター
リクエスト入力フォーム

○依頼主様について
①自治体をお選びください
①でその他の場合、自治体・団体名など、所属をご記入ください
②担当部署
【記入例】
○○部○○課○○係
③依頼者名（カナ）
④依頼者名（漢字）
⑤連絡先メールアドレス
⑥電話番号
○依頼内容詳細
ご依頼の内容を選択してください
ご依頼の経緯・理由
【記入例】
市民が○○で困っている為
実施期間・日程（希望）
【入力例】
・2025年4月～6月の金曜日午後、90分程度を希望
【注意事項】
・調整の結果、希望日に実施できない場合があります。その場合は、改めて相談いたします。
開催（実施）可否の締切
【記入例】
2025（令和7）年7月中旬を目途に返答をお願いします。
【注意事項】
・依頼を受けた次月の学内会議に諮り、講師選定を開始します
・依頼は、実施の3～4カ月程度を推奨します
・7月下旬～9月上旬／1月下旬～3月末日は、通常よりも時間がかかります。
イベント等の名称
【記入例】
○○講演会
活動の場所（会場名）
【記入例】
○○センター
派遣希望人数
【記入例】
○○学科に所属する○○名を希望
ご依頼の内容を詳しくお知らせください（日時・イベント名など）
【入力例】
　〇月〇日開催「〇〇〇イベント」を学生に周知（ポスター・企画書あり）
ご依頼の内容を詳しくお知らせください
その他、連絡事項等があればお知らせください
その他、連絡事項があればご記入ください
所要時間
【記入例】
・60分
希望する講演の内容
【注意事項】
講演内容は具体的にお願いします。また、講演会・イベントのタイトルなどあれば明記してください。
講演会場と定員
講師料の有無
講師料の金額を教えてください
【記入例】
30,000円（教授）
20,000円（准教授・講師）
10,000円（その他）
講師料には「交通費」を含みますか？
講演・研修会の実施方式をお選びください
本学との「連携事業一覧」に掲載されている事業であれば、その「通しナンバー」と「事業名」をお教えください
【記入例】
ナンバー17「○○講演会」
希望される教員がお決まりでしたら、所属学部・氏名をご記入ください
【記入例】
・○○学部○○先生

＊＊ 参考 ＊＊
杏林大学に所属する教員の「プロフィール」や「教育・研究活動」などが検索できます
クリックするとページが遷移します

https://www.kyorin-u.ac.jp/univ/research/staffdb/


「ポスター」や「企画書」があれば、アップロードしてください（1件目）
※30MB（1件当たり）が上限
「ポスター」や「企画書」があれば、アップロードしてください（２件目）
※30MB（1件当たり）が上限
「ポスター」や「企画書」があれば、アップロードしてください（３件目）
※30MB（1件当たり）が上限
入力漏れはありませんか？