2日ドック
申込みフォーム
当センターの診察券
と
健康
保険証
を
お持ちの方は、
お手元に
ご準備の上、入力をお願いします。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。
----予約申込みに関する確認事項----
当センターの2日ドックを全額自費で受診される方が対象です。
当センターと契約のある健康保険組合・企業及び
国民健康保険(国保)
『
特定健康診査受診券』・後期高齢者医療制度『健康診査受診券』を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。 仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより5営業日以内に内容の確認及び健診日決定のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
予約申込完了後、5営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話(0120-991-376)にてお問い合わせください。
予約確定後に、受診券利用や契約団体の制度へのコース変更はできません。
----検査に関する確認事項----
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
80歳以上の方
心臓ペースメーカー、植込み型除細動器(ICD)を挿入されている方
妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
介護、介助を必要とされる方
手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方
令和6年4月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。(以前受けていただいてる方も対象となります。)
上記内容にご了承いただき、人間ドックの予約申込みをする
名前
名前の姓
名前の名
名前(ふりがな)
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
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生年月日(西暦)の年
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生年月日(西暦)の月
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生年月日(西暦)の日
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日
年齢(満年齢)
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年齢(満年齢)
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郵便番号
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-
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広島県
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その他
市区町村
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マンション・ビル名
Japan
メールアドレス
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指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jp
からのメールを受け取れるように設定してください。
連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
電話が繋がる時間帯
電話が繋がる時間帯
選択してください
いつでもよい(平日9:30~17:00)
平日 午前(9:30~12:00)
平日 午後(12:30~17:00)
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
あり
あり(患者番号不明)
なし
診察券 患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
診察券 患者番号
健康保険・国民健康保険をお持ちですか
はい
いいえ
①健康保険組合名称・国民健康保険名
お手元に保険証をご用意いただき、入力をお願います。
①健康保険組合名称・国民健康保険名
②保険区分
②保険区分
③記号
③記号
④番号
④番号
⑤保険者番号
⑤保険者番号
人間ドック情報の入力
コース名 2日ドック 73,700円(税込)
希望受診日
予約可能枠(空き確認カレンダー)
カレンダーで、空き状況を確認できます。
こちらから
土・日・祝・年末年始、創立記念日(5/1)は、予約できません。
第一希望
第一希望
第二希望
第二希望
第三希望
第三希望
胃の検査
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査
選択してください
胃内視鏡【経鼻】 +3,443円
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】 +5,643円
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】 +2,343円
胃透視(バリウム) +0円
胃の検査なし +0円
表記金額は、全て税込みです。
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」
オプション検査
を参照ください。
女性のみ オプション検査 ①乳がん検査
女性のみ オプション検査 ①乳がん検査
選択してください
希望しない
乳がん(マンモ)検査のみ +0円
乳がん(マンモ)検査+乳腺エコー検査 +3,850円
表記金額は、全て税込みです。
女性のみ オプション検査 ②子宮がん検査
女性のみ オプション検査 ②子宮がん検査
選択してください
希望しない
子宮がん検査 +0円
子宮がん検査+HPV検査 +4,950円
表記金額は、全て税込みです。
オプション検査
表記金額は、全て税込みです。
頭部MRI検査 29,480円
頭部CT検査 15,840円
低線量肺がんCT検査 5,500円
骨密度検査 4,950円
OCT(眼底三次元画像解析)検査 2,200円
簡易睡眠時無呼吸検査 9,900円
PET-CT検査(別日にて実施) 95,000円
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE) 3,740円
甲状腺ホルモン検査 4,774円
NT-proBNP検査 2,200円
ヘリコバクター・ピロリ菌検査 2,200円
その他(連絡事項)
その他(連絡事項)
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