【個人会員】入会申込みフォーム 

個人会員で入会の方


  • 会費のお振込は「郵便振込」にて以下にお願い致します。
    • 個人会員A: 入会金 5,000円 年会費5,000円
    • 個人会員B: 入会金 5,000円 年会費3,000円
    • 口座番号 : 00120-0-767472
    • 口座名称 : 日本自立支援介護・パワーリハ学会
    • 「通信欄」に「入会金・年会費・氏名」を必ずご記入下さい。
    • 入金の確認後、会員番号の発行等行わせて頂きます。
  • 会期は1月1日から12月31日までとなります。
    (途中から入会されても日割りではありません事をご了承頂きますようお願いします)
  • 本申込書に記入された個人情報については、個人情報保護法の精神に則り厳正に管理し、
    当会の活動に必要な範囲にのみ利用致します。
  • 住所等変更された場合は変更届の提出をお願い致します。
  • 詳細は会則をご覧ください。

【一般社団法人日本自立支援介護・パワーリハ学会 会則】

下記フォームの各項目に入力後、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。 

メールアドレス
会員種別
※会則を参照して頂き、会員種別を選択して下さい。
お名前
(ふりがな)
生年月日
職種
郵送先
勤務先名
住所

-



TEL
- -
連絡先
- -
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています