南草津健診センター お申し込みフォーム

 南草津健診センターの予約フォームです。このフォームからのご予約につきましては、6営業日後までに予約の可否等を、ご記入いただきました連絡先メールあるいはお電話で返信させていただきます。 万一、6営業日が過ぎても返信がない場合につきましては、お手数をおかけしますが、下記のアドレスまで直接メールを送信いただくか、電話でお問い合わせいただけますよう、よろしくお願いいたします。

政府の「緊急事態宣言」が解除されたことを受けまして、一時休止しておりました
「胃内視鏡検査」の実施を、6月1日(月)より再開しております。
ただし、一時再開しておりました「呼吸機能検査」につきましては、最近の新型コロナウイルス肺炎の感染拡大を鑑み、7月29日(水)より再度休止しております。
何卒、ご理解・ご協力のほど、よろしくお願い致します。


下記をクリックすると、「コース一覧」「オプション一覧」「価格表(2020年度)」をご参照いただけます。

A. ご利用健保等情報

ご利用健保名、企業名、財団名、市町村名など
ご利用健保名称
健康保険組合
正確にご記入ください
ご利用健保名称
健康保険組合
正確にご記入ください
代行会社名
もしお分かりになれば、ご記入下さい。
ご利用市町村名
その他:
その他を選択された場合、できるだけ詳しくご記入下さい。


B. ご希望コース

(必須) 下記の「B -1からB -4」の中から、基本となるコースを1つだけお選び下さい。


B -1. 日帰り人間ドック、生活習慣病予防健診、協会けんぽ健診
標準で胃の検査を含むコースです。この中のコースを選択された方は、必ず下の1-2.についても選択して下さい。
(B -1-2. 胃検査の種類を下記より選択して下さい。)
1. のコース(胃検査を含むコース)を選択された方は、必ずこの欄についても選択して下さい。

政府の「緊急事態宣言」が解除されたことを受けまして、一時休止しておりました「胃内視鏡検査」の実施を、6月1日(月)より再開しております。ただし、一時再開しておりました「呼吸機能検査」につきましては、最近の新型コロナウイルス肺炎の感染拡大を鑑み、7月29日(水)より再度休止しております。何卒、ご理解・ご協力のほど、よろしくお願い致します。


B -2. ドック、検診コース(胃検査を含まないコース)
標準では胃の検査を含まないコースです。必要な場合は、オプションより選択して下さい。

B -3. 特定健診
B -4. 単独健診


B -5. その他
上記「B-1からB-4」に該当しない場合、ご希望内容につきまして、上欄に300字以内で詳しくご記入下さい。


C. ご希望オプション

C-1. 各種がん別検査セット

甲状腺
キャンペーン実施中
(* CEAについて:人間ドックはコースに含まれています。)
食道・胃
(* CEAについて:人間ドックはコースに含まれています。)
肝臓
(* 人間ドックはコースに含まれています。)
(* *人間ドック・生活習慣病予防健診Bはコースに含まれています。)
胆のう・胆管・膵臓
(* CEAについて:人間ドックはコースに含まれています。)
大腸
(* CEAについて:人間ドックはコースに含まれています。)
全身
(基本コースとの組み合わせにより、同日には実施できない場合があります。)
前立腺(男性)
(* 人間ドックはコースに含まれています。)
乳房(女性)
(* CEAについて:人間ドックはコースに含まれています。)
(** 21)あるいは22)に追加する場合のみ、選択していただけます。)
子宮・卵巣(女性)
(* HPV検査について:他の婦人科検査と同時受診が必要です。)

C-2. その他の検査

骨粗しょう症
キャンペーン実施中
更年期障害・骨粗しょう症(女性)
心不全
動脈硬化


D. ご希望日(本日より2週間後から6ヶ月後までの平日をご入力下さい:土日祝を除く

第1希望日
(西暦を半角数字でご記入下さい。)
第2希望日
(西暦を半角数字でご記入下さい。)
第3希望日
(西暦を半角数字でご記入下さい。)


E. 受診者さま情報

当健診センター(旧草津総合病院健康管理センターを含む)、草津総合病院のいずれかの施設を利用したことがありますか?
ID
IDがお分かりになるようでしたら、ご記入下さい。
お名前
おなまえ(ふりがな)
メールアドレス
(半角英数字でご記入下さい。)
性別
生年月日
(西暦を半角数字でご記入下さい。)
ご住所(住所1:ご自宅等)

-



ご連絡先(携帯 or 自宅)
- -
(半角数字でご記入下さい。)
ご連絡先(携帯 or 自宅)
- -
(半角数字でご記入下さい。)

ご住所(住所2)

-



ご連絡先(携帯 or 自宅)
- -
(半角数字でご記入下さい。)

健康保険組合をご利用の方は、必ずご記入下さい

ご住所(勤務先)

-



ご連絡先(勤務先)
- -
(半角数字でご記入下さい。)


F. 書類送付先

事前書類送付先
(1つのみお選び下さい。)
健診結果送付先
(1つのみお選び下さい。)

備考:その他、ご希望・ご質問等がございましたら、ご記入下さい。
300字以内でご記入下さい。
個人情報の取扱いへの同意
個人情報保護方針
1. 個人情報の収集・利用・提供
個人情報を保護・管理する体制を確立し、適正な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。尚、この「お申し込みフォーム」で得られた個人情報については、健診の実施、結果報告、医療機関紹介や結果の確認等、通常健診業務に関わること以外の目的には、使用しません。
2. 個人情報の安全対策
個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩等に関する万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には、速やかな是正対策を実施します。
3. 個人情報の確認・訂正・利用停止
患者さん等からの内容確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により調査の上、適切に対応します。
4. 個人情報に関する法令・規範の遵守
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。
5. 教育および継続的改善
個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し改善します。
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています
下記をクリックすると、「コース一覧」「オプション一覧」「価格表(2020年度)」をご参照いただけます。
連絡先) TEL:  0120-154-712 / 077-599-1530  e-mail: kenshin-yoyaku@kusatsu-gh.or.jp