南草津健診センター　お申し込みフォーム

　南草津健診センターの予約フォームです。このフォームからのご予約につきましては、6営業日後までに予約の可否等を、ご記入いただきました連絡先にメールあるいはお電話で返信させていただきます。　万一、6営業日が過ぎても返信がない場合につきましては、お手数をおかけしますが、下記のアドレスまで直接メールを送信いただくか、電話でお問い合わせいただけますよう、よろしくお願いいたします。

一時休止しておりました「胃内視鏡検査」につきましては、現在実施しております。
また、「呼吸機能検査」につきましても現在実施しております。引き続き新型コロナウイルス
感染拡大防止のため、予防策を講じながらの再開となります。
何卒、ご理解・ご協力のほど、よろしくお願い致します。
下記をクリックすると、「コース一覧」「オプション一覧」「価格表（2024年度）」をご参照いただけます。
​コース一覧​​​
オプション一覧
価格表（2024年度）

A. ご利用健保等情報

ご利用健保名、企業名、財団名、市町村名など
本人 or 家族（被扶養者）or 任意継続
本人/家族（被扶養者）/任意継続　のいずれかをご記入ください。
記号
８ケタの数字をご記入ください
番号
数字をご記入ください
保険者番号
８ケタの数字をご記入ください
保険者名称
健康保険組合など
ご加入の保険者名称を正確にご記入ください
ご利用健保名称
健康保険組合
正確にご記入ください
代行会社名
もしお分かりになれば、ご記入下さい。
ご利用市町村名
その他：
その他を選択された場合、できるだけ詳しくご記入下さい。

B. ご希望コース

(必須) 下記の「B -１からB -5」の中から、基本となるコースを１つだけお選び下さい。

B -１. 日帰り人間ドック、生活習慣病予防健診、協会けんぽ健診
標準で胃の検査を含むコースです。この中のコースを選択された方は、必ず下の１-２.についても選択して下さい。
人間ドック(DX)には頭部MRI/MRA、人間ドック(EX)には頭部MRI/MRAとPET検査が含まれています。下記の選択事項途中、「C-2 その他の検査」欄にMRI/MRA、PET検査予約者チェック項目があります。そちらも必ず入力をお願いします。
（B -１-２. 胃検査の種類を下記より選択して下さい。）
１. のコース（胃検査を含むコース）を選択された方は、必ずこの欄についても選択して下さい。
* 胃内視鏡を選択された場合、淡海医療センターへの移動（専用車）があります

　一時休止しておりました「胃内視鏡検査」につきましては、現在実施しております。
「呼吸機能検査」につきましても、現在再開しております。

B -２. 検診コース（胃検査を含まないコース）
標準では胃の検査を含まないコースです。必要な場合は、オプションより選択して下さい。
* 頭部MRI検査を含むため、淡海医療センターへの移動（専用車）があります
**キャンペーン実施中！今なら20,000円！
*** PET/CT検査を含むため、淡海医療センターへの移動（専用車）があります
B -３. 特定健診
B -４. 単独健診
B -5. 前年度、当センターを受診された方のみ
骨密度検査のキャンペーン価格は2023年度で終了しております。
B -6. その他
上記「B-１からB- 5」に該当しない場合、ご希望内容につきまして、上欄に300字以内で詳しくご記入下さい。

C. ご希望オプション

C-1. 各種がん別検査セット

脳
* 淡海医療センターへの移動（専用車）があります
甲状腺
肺
* CEAについて：人間ドックはコースに含まれています
**キャンペーン実施中！今なら9,000円！
食道・胃
* CEAについて：人間ドックはコースに含まれています
**胃部内視鏡検査を選択された場合、淡海医療センターへの移動（専用車）があります
肝臓
* 人間ドックはコースに含まれています
**人間ドック・生活習慣病予防健診Bはコースに含まれています
胆のう・胆管・膵臓
* CEAについて：人間ドックはコースに含まれています
**腹部MRI検査（MRCP）を選択された場合、淡海医療センターへの移動（専用車）があります
大腸
* CEAについて：人間ドックはコースに含まれています
全身
* 基本コースとの組み合わせにより、同日には実施できない場合があります
淡海医療センターへの移動（専用車）があります
前立腺（男性）
* 人間ドックはコースに含まれています
乳房（女性）
* CEAについて：人間ドックはコースに含まれています
子宮・卵巣（女性）
* HPV検査について：他の婦人科検査と同時受診が必要です

C-2. その他の検査

骨粗しょう症
※2023年度でキャンペーン価格は終了しております※
更年期障害・骨粗しょう症（女性）
心不全
動脈硬化
脳梗塞・心筋梗塞
認知機能健診
キャンペーン実施中！今なら16,000円！
50歳以上の方にオススメする血液検査です（ 通常 20,000円 ）
新型コロナウイルス抗体検査
新型コロナワクチン接種後の抗体価を測定します
２回目のワクチン接種後、２週間以上経過している方が対象の血液検査です
★★★ご希望の健診内容に下記の検査が含まれる方はチェックをお願いします★★★
チェックの上、問診にお答え下さい。検査実施の可否や安全で正確な検査の実施に必要な問診となりますので、よろしくお願いします。
１）身長
cm
現在の身長（おおよそで結構です）
２）体重
kg
現在の体重（おおよそで結構です）
３）手術の既往歴の有無
「ある」「ない」でお答えください
「ある」の方は、「いつ頃」、「どの部位」の「何の手術」を、「どこ」で受けられたか、わかる範囲でお書きください。
（内容によっては、受けていただけない場合があります）
４）体内金属の有無
「ある」「ない」でお答えください
「ある」の方は、場所や金属の種類など、わかる範囲内でなるべく具体的にお書きください
（内容によっては、受けていただけない場合があります）
５）刺青、アートメイクの有無
「ある」「ない」でお答えください
（「ある」の方は、受けていただけない場合があります）
６）閉所恐怖症、パニック障害の有無
「ある」「ない」でお答えください
（「ある」の方は、受けていただけない場合があります）
７）妊娠（可能性を含む）の有無
「ある」「ない」でお答えください
（「ある」の方は、受けていただけない場合があります）
１）糖尿病の有無
「ある」「ない」でお答えください
「ある」の方は、「おおよその空腹時血糖値」と「インスリン使用の有無」もお書き下さい
（内容によっては、受けていただけない場合があります）
２）体内の人工物の有無
「ある」「ない」でお答えください
（「ある」の方は、人工物周囲の検査精度が低下する場合があります）
３）注意事項：下記をお読みいただき、ご理解の上、同意の有無をお答えください。
「同意する」「同意しない」でお答えください（「同意しない」の方は、受けていただくことができません）

１）特殊なお薬を使用しますので、当日は時間厳守となります

２）受診後24時間は、妊婦や乳幼児との密接な接触は禁止しております。同じお部屋にいていただくことはできますが、抱っこ、入浴、添い寝は禁止となっております

３）終了時刻が14：00～15：00頃になることがあります。その日は丸1日予定を空けていただき、その後に予定などは入れないようにお願いいたします

４）水・お茶以外の絶飲食が守られていない場合、検査を受けていただけない場合がありますので、必ず検査前に注意書の内容の遵守をお願いします。

５）キャンセル・日程変更の場合、2営業日前までに必ずご連絡をお願いいたします。2営業日を過ぎてのキャンセル・変更は、当日キャンセル料￥46,000-がかかってまいります。（例：金曜日ご予約の場合は水曜日までに、月曜日ご予約の場合は木曜日までにご連絡ください）
前年度、当センターを受診された方のみ
骨密度検査のキャンペーン価格は2023年度で終了しております。

D. ご希望日（本日より２週間後から６ヶ月後までの平日をご入力下さい：土日祝を除く）

第１希望日
年
月
日
（西暦を半角数字でご記入下さい。）
第２希望日
年
月
日
（西暦を半角数字でご記入下さい。）
第３希望日
年
月
日
（西暦を半角数字でご記入下さい。）

E. 受診者さま情報

当健診センター（旧草津総合病院健康管理センター）を利用したことがありますか？*
* 淡海医療センター（旧草津総合病院）、淡海ふれあい病院を含みます
ID
IDがお分かりになるようでしたら、ご記入下さい。
お名前
お名前（フリガナ）
メールアドレス
（半角英数字でご記入下さい。）
性別
生年月日
年
月
日
（西暦を半角数字でご記入下さい。）
ご住所（住所１：ご自宅等）
郵便番号
-




ご連絡先（携帯 or 自宅）
-
-
（半角数字でご記入下さい。）
ご連絡先（携帯 or 自宅）
-
-
（半角数字でご記入下さい。）
ご住所（住所２）
郵便番号
-




ご連絡先（携帯 or 自宅）
-
-
（半角数字でご記入下さい。）

健康保険組合補助をご利用の方は、必ずご記入下さい

勤務先住所
郵便番号
-




ご連絡先（勤務先）
-
-
（半角数字でご記入下さい。）
勤務先会社名

F. 書類送付先

事前書類送付先
（１つのみお選び下さい。）
健診結果送付先
（１つのみお選び下さい。）
備考：その他、ご希望・ご質問等がございましたら、ご記入下さい。
300字以内でご記入下さい。
個人情報の取扱いへの同意
個人情報保護方針
1. 個人情報の収集・利用・提供
個人情報を保護・管理する体制を確立し、適正な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。尚、この「お申し込みフォーム」で得られた個人情報については、健診の実施、結果報告、医療機関紹介や結果の確認等、通常健診業務に関わること以外の目的には、使用しません。
2. 個人情報の安全対策
個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩等に関する万全の予防措置を講じます。万一の問題発生時には、速やかな是正対策を実施します。
3. 個人情報の確認・訂正・利用停止
患者さん等からの内容確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により調査の上、適切に対応します。
4. 個人情報に関する法令・規範の遵守
個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。
5. 教育および継続的改善
個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し改善します。
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（連絡先）　TEL：  0120-154-712 / 077-599-1530　　e-mail： kenshin-yoyaku@seikoukai-sc.or.jp