【歳末たすけあい”サンタクロース事業”】　お菓子たっぷりギフト

保護者の氏名

フリガナ

メールアドレス

保護者の生年月日

年

月

日

住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

日中、連絡がつく電話番号を入力してください

※複数あてはまる場合は、１つを選択してください。

児童扶養手当受給世帯のこどもである。

ひとり親家庭等医療費を受給している世帯のこどもである。

生活保護受給世帯のこどもである。

上尾市（行政）の学習支援を受けている。

その他、社会福祉協議会が認めるこどもである。

ファイルアップロード

児童扶養手当の受給証書の写しを添付してください。

受給証書の「氏名・住所・支給対象人数・有効期限など」が記載されたページを撮影した写真（画像）、またはスキャンしたデータ（PDF等）を添付してください。
※表紙のみでは確認ができませんので、ご注意ください。

ファイルアップロード

ひとり親家庭等医療費受給者証の写しを添付してください。

※申請するお子さんが複数人いる場合は、人数分の写しを添付していただく必要があります。

「氏名・住所・有効期限など」が記載された受給者証を撮影した写真（画像）、またはスキャンしたデータ（PDF等）を添付してください。

上尾市生活支援課へ照会することに同意しますか。

同意する

上尾市生活支援課へ照会することに同意しますか。

同意する

その他、社会福祉協議会が認めるこどもである。

フードパントリー団体の支援を受けている。

その他

利用しているフードパントリー団体を選択してください。

フードパントリー「パプリカ」

ライフバンク上尾

フードパントリー「パンプキン」

たすけあいフードパントリー上尾

みどりフードパントリー上尾

ほほえみフードパントリー

フードパントリー団体へ照会することに同意しますか。

同意する

その理由をご記入ください

対象となるこども

対象となるこども　フリガナ

対象となるこども　生年月日

年

月

日

プレゼント受取場所の選択

受取場所については、上尾市社会福祉協議会各１３支部、上尾市総合福祉センター、上尾西地域福祉センターほほえみとなります。
※開所日時が異なりますので、ご注意ください。

受取日（上尾東支部）

受取日（上尾西支部）

受取日（上尾南支部）

受取日（平方支部）

受取日（原市支部）

受取日（大石東支部）

受取日（大石西支部）

受取日（上平支部）

受取日（大谷支部）

受取日（原市団地支部）

受取日（尾山台団地支部）

受取日（西上尾第一団地支部）

受取日（西上尾第二団地支部）

受取日（上尾市社会福祉協議会）

受取日（上尾西地域福祉センターほほえみ）

受取時間

地図はこちらから☛　https://x.gd/i3pXj

上尾市社会福祉協議会上尾東支部（文化センター内）
〒362-0017上尾市二ツ宮７５０
電話：０４８－７７６－６０１５

地図はこちらから☛　https://x.gd/MRC2x

上尾市社会福祉協議会上尾西支部（コミュニティセンター内）
〒362-0075上尾市柏座４－２－３
電話：０４８－７７５－０９１９

地図はこちらから☛　https://x.gd/VM4nd

上尾市社会福祉協議会上尾南支部（プラザ館内）
〒362-0075上尾市柏座１－１－１５
電話：０４８－７７６－７８０８

地図はこちらから☛　https://x.gd/zfKCS

上尾市社会福祉協議会平方支部（平方支所内）
〒362-0059上尾市平方１７１３－１
電話：０４８－７２６－３７４７

地図はこちらから☛　https://x.gd/opU2l

上尾市社会福祉協議会原市支部（原市支所内）
〒362-0021上尾市原市３２４１
電話：０４８－７２２－２０８４

地図はこちらから☛　https://x.gd/v5myy

上尾市社会福祉協議会大石東支部（大石公民館内）
〒362-0063上尾市小泉９－２８－１
電話：０４８－７８２－０３５５

地図はこちらから☛　https://x.gd/3kAf0

上尾市社会福祉協議会大石西支部（大石支所内）
〒362-0067上尾市中分１－２３２
電話：０４８－７８１－１０１１

地図はこちらから☛　https://x.gd/I3Be2

上尾市社会福祉協議会上平支部（上平公民館内）
〒362-0008上尾市上平中央３－３１－５
電話：０４８－７７１－７３４４

地図はこちらから☛　https://x.gd/W4vlj

上尾市社会福祉協議会大谷支部（向山サポートセンター）
〒362-0045上尾市向山３－２－８
電話：０４８－７８１－２２８０

地図はこちらから☛　https://x.gd/XVqwe

上尾市社会福祉協議会原市団地支部（原市団地商店街内）
〒362-0021上尾市原市３３３６－４－１９－１０２
電話：０４８－７２３－０３９６

地図はこちらから☛　https://x.gd/Cpq3v

上尾市社会福祉協議会尾山台団地支部（尾山台みんなのひろば内）
〒362-0022上尾市瓦葺２７１６
電話：０４８－７２３－９２６０

※埼玉りそな銀行西上尾出張所の隣に入口があります。
地図はこちらから☛　https://x.gd/FqQKy

上尾市社会福祉協議会西上尾第一団地支部（自治会事務所内）
〒362-0064上尾市小敷谷８４５－１
電話：０４８－７２６－８０５１

地図はこちらから☛　https://x.gd/kCWgG

上尾市社会福祉協議会西上尾第二団地支部（自治会事務所内）
〒362-0064上尾市小敷谷７７－１
電話：０４８－７２６－８０１６

地図はこちらから☛　https://x.gd/U02yw

社会福祉法人上尾市社会福祉協議会（上尾市総合福祉センター内）
〒362-0011上尾市大字平塚７２４
電話：０４８－７７３－７１５５

地図はこちらから☛　https://x.gd/4jxZd

上尾西地域福祉センターほほえみ
〒362-0064上尾市小敷谷８４５－１西上尾第一団地２－３８－１０５
電話：０４８－７８０－１９１０

申請を受け付けました。

当該事業の次年度以降のより良い実施に役立てるため、以下のアンケートにご協力ください。

※既にアンケートに回答いただいた方は、「アンケート回答済」を選択してください。

アンケートの回答へ同意する

アンケート回答済

個別（一人ずつ）での受付となります。複数（二人以上）申込をする場合は、恐れ入りますが、再度二次元コードを読み込んでください。

プレゼントを申請した理由について

プレゼント内容に魅力を感じた

子どもが喜ぶと思った

開催時期が適当だった

申込が手間ではなかった

その他

その理由をご記入ください

受渡し方法について

満足

おおむね満足

やや不満

不満

その理由をご記入ください

この事業をどのように知りましたか？

複数選択可

社協だより

チラシ

ポスター

ホームページ

SNS

上尾市からの通知

パントリー団体

知人

その他

子どもへのプレゼントとして、どのようなものを希望しますか？

複数選択可

図書カード（本、文房具、地域玩具等の購入）

おもちゃ

お菓子

衣類

レジャーチケット（遊園地、水族館、動物園など）

クリスマス会などの交流イベント

その他

その理由をご記入ください

個人情報取り扱いについての同意

個人情報の取扱いについて

本申し込みフォームにご入力いただく個人情報について、以下の内容にご同意ください。

1. 個人情報の利用目的
ご提供いただいた個人情報は、以下の目的で利用させていただきます。

申し込みの受付・処理
プレゼントの受け渡しに関する連絡・調整
必要に応じた相談・支援の実施
統計情報の作成（個人が特定されない形式に限定）

2. 収集する情報

氏名、生年月日、住所、電話番号など基本情報
受取希望日・受取場所に関する情報
相談内容・質問内容
その他申し込みに必要な情報

3. 個人情報の管理
お預かりした個人情報は、適切なセキュリティ対策を実施し、厳重に管理いたします。

4. 第三者提供について
プレゼントを手渡しでお渡しするため、お申し込みいただいた受取場所（社協支部拠点、上尾市社会福祉協議会、上尾西地域福祉センターほほえみ等）の運営を担う団体に対し、氏名・受取希望日・受取場所等、受け渡しに必要な範囲の情報を提供いたします。
法令に基づく場合を除き、本人の同意がない限り、上記以外の第三者に提供いたしません。

5. 個人情報へのアクセス
本人からの情報開示・訂正・削除のご要望には対応いたします。

6. 問い合わせ窓口
個人情報に関するお問い合わせは、下記までお願いいたします。
上尾市社会福祉協議会
電話：０４８－７７３－７１５５

同意する