ガイドラインを活用した「多機関連携による退院促進措置を推進するための研修」実施のための研修担当者向け伝達研修

ガイドラインを活用した“多機関連携による退院促進措置を推進するための研修”実施のための伝達研修
参加（推薦）者申込・連絡フォーム

※お手数ですが、参加者（被推薦者）1名ごとに送信ください（複数参加者の送信はできません）。
本伝達研修の案内ページはこちら

本申込内容の控えの送信先メールアドレス

参加決定等や問合せについては、連絡先に関する回答内容に従って行います。
この項目で入力いただいたメールアドレスは、本申込内容の控えをお送りするために使用します。

参加者推薦元の機関・団体、連絡先情報等

本協会より当伝達研修のご案内をお送りした先の機関・団体についてお知らせください。
伝達研修の紹介を受けて個人でお申込の方は、紹介された機関・団体についてご回答ください。

参加者推薦元の機関・団体・組織の正式名称

行政機関の場合、課名等までご記入お願いいたします

本伝達研修参加等に関しての連絡先

研修参加者（被推薦者）に直接案内・連絡希望

研修参加者（被推薦者）ではなく、選出に係る担当者へ案内・連絡希望

選出に係る担当者の情報

※研修参加者ではなく、選出に係る担当者へ案内・連絡希望の場合のみ入力いただきます

（推薦者選出に係る担当者について）氏名

（推薦者選出に係る担当者について）所属部署・お肩書

（推薦者選出に係る担当者について）メールアドレス

【入力必須】受講決定通知や事前講義動画視聴の案内等は全てメールでお送りします。正しく入力をお願いいたします。

（推薦者選出に係る担当者について）連絡先電話番号

伝達研修参加者情報

参加（推薦）する回について

希望する参加形態のお考えをお知らせください。

第1回対面開催（10月31日(金)）のみ希望

第2回オンライン開催（12月1日(月)）のみ希望

第1回対面（10月31日(金)）と第2回オンライン（12月1日(月)）どちらでも良い

参加する方の氏名（被参加推薦者）【当日配布名簿掲載項目】

参加する方の氏名よみがな（被参加推薦者）【当日配布名簿掲載項目】

参加する方のメールアドレス

【入力必須】受講決定通知や事前講義動画視聴の案内等は全てメールでお送りします。正しく入力をお願いいたします。

参加する方の連絡先電話番号

参加する方の所属機関名・部署【当日配布名簿記載項目】

正式名称でご記入ください

参加する方の職種または担当業務【当日配布名簿記載項目】

参加推薦元機関・団体における、参加する方（被参加推薦者）のお立場（推薦理由やお役職）

参考にお知らせください：参加する方の所持資格

精神保健福祉士

看護師・保健師

作業療法士

介護支援専門員

医師

社会福祉士

公認心理師・臨床心理士

その他

参加する方の所持資格「その他」詳細

備考欄：参加・推薦に関してご連絡事項があればお書入れください。

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