オンライン相談申込みフォーム


日赤和歌山医療センター がん相談支援センターのオンライン申し込みフォームです。
下のフォームの各項目を入力いただき、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

メールアドレスやドメインの指定受信設定をされている方は、【 @wakayama-med.jp 】のドメインからのメールを受信できるように設定を行ってください。

お使いのメールソフト、プロバイダによっては当医療センターからのメールが自動的に「迷惑フォルダ」に振り分けられる場合があります。 自動返信メールが届かない場合は「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。

お申込み後、 3日 (土日祝、創立記念日(5月1日)、年末年始を除く) 経っても、担当者よりメールがない場合は電話でご連絡ください。
連絡先:073-422-4171(代表)
名前
匿名での相談を希望される場合は、匿名希望と入力いただくか、匿名希望のチェックボックスを選択ください。
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メールアドレス
相談希望日程(第1希望)
オンライン相談受付時間は、平日の10時~16時です。相談時間は30分です。
(土・日・祝、5月1日、年末年始、受付時間以外はお受けできません)
相談希望日は、3営業日以上後の日から選び、第3希望までご入力ください。
相談希望時間
相談を希望する時間を例のように入力ください。
(例)10:00-10:30から15:30-16:00まで、30分刻み
相談希望日程(第2希望)
相談希望時間
相談を希望する時間を例のように入力ください。
(例)10:00-10:30から15:30-16:00まで、30分刻み
相談希望日程(第3希望)
相談希望時間
相談を希望する時間を例のように入力ください。
(例)10:00-10:30から15:30-16:00まで、30分刻み
ご相談の概要
相談の準備のため、簡単で構いませんので、ご記入お願いいたします。
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