石膏トラップ交換
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貴院名、技工所名
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所在地





電話番号
携帯電話
現在、設置されている石膏トラップは上記の東京技研製の「丸型」または「角形」でしょうか？
対象の石膏トラップについて
恐れ入りますが、東京技研製の丸型または角型の石膏トラップ以外は対象外となります。
対象の石膏トラップ（東京技研製の丸型または角型）の設置後、交換サービスのお申し込みが可能となります。
弊社での購入を希望されますか？
恐れ入りますが、東京技研製の丸型または角型の石膏トラップをお取り付け後に、お申し込みをお願いいたします。
取り付けに関する見積書は、別途ご案内させていただきます。
引き続き、交換サービスに関する下記項目のご入力をお願いします。
購入希望の石膏トラップについて
ご希望の状態を選択してください。
下記の項目について、分かる範囲でご回答をお願いいたします。
下記の項目について、分かる範囲でご回答をお願いいたします。
交換回数（年間）
最低年2回からのサービスとなります。
ご希望の回数をご選択ください。
※1回あたりの料金
オプション
ご希望のオプションをご選択ください。
※複数選択可
駐車スペース
パーキング代金のご負担について
駐車場が利用できない場合は、パーキング代金(実費)をご負担いただきます。
恐れ入りますが、お申し込みの対象外となります。
訪問時間について
日時指定はできず、在院時間内での作業となります。
※休診日は例外
恐れ入りますが、お申し込みの対象外となります。
診察時間外の作業可否
作業可能な場合、チェックをお願いします（複数選択可）。
台数・内訳
交換希望の台数と内訳（旧型・新型）をご入力ください。
※別場所の石膏トラップを交互に交換等のご希望は承っておりません。
丸型（新型）
台
丸型（旧型）
台
角形
台
設置場所の写真
石膏トラップが設置されている状態の写真をアップロードしてください。
1台目
2台目
3台目
4台目
※5台以上の場合はこちらへメール添付お願いいたします。
ご予約希望時期
※予約を確約するものではございません。
お申し込み理由
※複数選択可
その他の場合
お支払い方法
ご希望のお支払い方法を以下からご選択ください。
ご希望の連絡方法
日程等について、弊社担当スタッフよりご連絡させていただきます。
ご希望の連絡方法をお選びください。
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