令和８年度 
和歌山市　国民健康保険　
人間ドック　特定健診　申込みフォーム

このWEB申込フォームは、和歌山市国民健康保険　加入者専用です。
当センターの診察券とマイナ保険証・資格確認書・健康保険証をお持ちの方は、お手元にご準備の上、入力をお願いします。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドックのご予約をお申込みいただけます。　
※マイナポータルから自身の保険情報の確認方法はこちら⇒【外部サイト】 マイナポータルサイト
こちらのWeb予約フォームでは令和８年５月～令和９年２月までの人間ドック予約をお申込みいただけます。
----予約申込みに関する確認事項----
  1. 令和８年度年度　和歌山市の人間ドック・特定健診の対象の方が対象です。
  2. 当センターと契約のある健康保険組合、企業及び他の市町の国民健康保険（国保）や後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
  3. このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。　仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより7営業日以内に内容の確認及び健診日決定及び個人負担額のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
  4. 予約申込完了後、７営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（0120-991-376）にてお問い合わせください。
----検査に関する確認事項----
【人間ドックを受けられる方】
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
  • ７５歳以上の方
  • 心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ICD）を挿入されている方
  • 妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
  • 介護、介助を必要とされる方
  • 手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
  • 腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方
令和６年４月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。（以前受けていただいてる方も対象となります。）

----その他の注意事項----
〇授乳中の方は、お申込みできません。断乳後にお申込みください。
〇託児所やお子様の待合スペースはございません。
〇介助者・通訳者が必要な方は、ご自身で手配いただきますようお願いいたします。　
なお、介助者同伴の場合は、男女別のスペースがあるため、同性に限ります。
　
〇健康保険証の情報を入力
※マイナポータルから自身の保険情報の確認方法はこちら⇒【外部サイト】 マイナポータルサイト
①国民健康保険の保険者番号をご記入ください
②保険区分
③記号
④番号
〇お申込者の情報を入力
名前
名前(ふりがな)
性別
生年月日（西暦）
年
月
日
住所
郵便番号
-




予約確定時の連絡方法
予約確定時の連絡方法をご選択ください。
※電子メールを選択された方は、指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございますので、ご自身で設定変更を行ってください。
dmin@form-mailer.jp及びkensin@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。
メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
dmin@form-mailer.jp及びkensinyoyaku@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。

メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jpからのメールを受け取れるように設定してください。

連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
着信拒否設定及び迷惑電話設定等をされている方は、「0120-991-376または、073-421-8100」の電話番号を受電できるよう設定の変更をお願いいたします。
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電話が繋がる時間帯
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
診察券　患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
人間ドック情報の入力
◎コース選択
表記金額は全て税込み表記です。
〇コース選択
表記金額は全て税込み表記です。
◎宿泊ホテル選択（２日ドック）
下記の宿泊先のいずれかを選択ください。
夕食付となります。
胃部生検を実施した場合は、夕食を提供できない場合があります。
ただし、宿泊施設の状況（満室・定休日・休館日・宿泊除外日など）により、希望するホテルにご宿泊いただけない場合がありますので、ご了承ください。
宿泊ホテルの情報はこちら
【外部サイト】ホテルルートインGrand和歌山駅東口
【外部サイト】ホテルランドマーク和歌山
【外部サイト】オーシャンビューリゾートホテル　エピカリス
 【ご注意ください】エピカリスは、月曜日は、定休日。8月６日から8月26日予約不可。
〇宿泊ホテル選択（２日ドック）
下記の宿泊先のいずれかを選択ください。
夕食付となります。
胃部生検を実施した場合は、夕食を提供できない場合があります。
ただし、宿泊施設の状況（満室・定休日・休館日・宿泊除外日など）により、希望するホテルにご宿泊いただけない場合がありますので、ご了承ください。
宿泊ホテルの情報はこちら
【外部サイト】ホテルルートインGrand和歌山駅東口
【外部サイト】ホテルランドマーク和歌山
【外部サイト】オーシャンビューリゾートホテル　エピカリス
 【ご注意ください】エピカリスは、月曜日は、定休日。8月６日から8月26日予約不可。
◎希望する部屋の種類
〇希望する部屋の種類
◎食物アレルギーの有無
〇食物アレルギーの有無
◎食物アレルギー品目を記載ください
食物アレルギー品目により宿泊施設が食事対応できない場合がございます。
食事対応できない場合は、ご自身にてご準備願います。
〇食物アレルギー品目を記載ください
食物アレルギー品目により宿泊施設が食事対応できない場合がございます。
食事対応できない場合は、ご自身にてご準備願います。
◆◆受付空枠状況◆◆ 
※胃内視鏡検査について（経口・経鼻）
キャンセル等の整理を行った結果、若干ですが胃カメラと鎮静剤に空きができましたのでご案内いたします。
受付はお電話のみとなり、お電話口で「WEBの空き状況を見た」とお伝ください。
受付開始　9月11日（金）9：00～
ご予約可能枠　2026年10月～2027年1月末
（若干名のため日の希望には添えない場合があります）
◎第一希望（B）
◎第一希望（ｃ）
◎第一希望（2日）
◎第一希望（プレ１）
◎第一希望（プレ２）
◎第一希望（特定）
〇第一希望（B）
〇第一希望（ｃ）
〇第一希望（2日）
〇第一希望（プレ１）
〇第一希望（プレ２）
〇第一希望（特定）
◎第二希望（B）
◎第二希望（C）
◎第二希望（２日）
◎第二希望（プレ１日）
◎第二希望（プレ２日）
◎第二希望（特定）
〇第二希望（B）
〇第二希望（C）
〇第二希望（２日）
〇第二希望（プレ１日）
〇第二希望（プレ２日）
〇第二希望（特定）
◎第三希望（B）
◎第三希望（C）
◎第三希望（２日）
◎第三希望（プレ１日）
◎第三希望（プレ２日）
◎第三希望（特定）
〇第三希望（B）
〇第三希望（C）
〇第三希望（２日）
〇第三希望（プレ１日）
〇第三希望（プレ２日）
〇第三希望（特定）
◎胃の検査（B）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
◎胃の検査（C）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
◎胃の検査（2日）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
◎胃の検査（プレ１日）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
◎胃の検査（プレ２日）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
〇胃の検査（B）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
〇胃の検査（C）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
〇胃の検査（２日）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
〇胃の検査（プレ１日）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
〇胃の検査（プレ２日）
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。
〇胃の検査（C）　オプション
いずれか1つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
【注意事項】
  • 鎮静剤選択される方は、人間ドック受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
〇乳がん検査（B）
いずれか１つ選択ください。
〇乳がん検査（C）
いずれか１つ選択ください。
〇乳がん検査（２日）
いずれか１つ選択ください。
〇乳がん検査（プレ１日）
いずれか１つ選択ください。
〇乳がん検査（プレ２日）
いずれか１つ選択ください。
〇乳がん検査（B－マンモ）
いずれか１つ選択ください。
※和歌山市乳がん検診制度を利用される方へ
★毎週金曜日は、和歌山市乳がん検診制度を利用した乳がん検診は、実施しておりません。
★全額自己負担で乳がん検診を受診される方は、平日月曜日～金曜日まで受診可能です。
表記金額は、全て税込みです。
〇乳がん検査（C－マンモ）
いずれか１つ選択ください。
※和歌山市乳がん検診制度を利用される方へ
★毎週金曜日は、和歌山市乳がん検診制度を利用した乳がん検診は、実施しておりません。
★全額自己負担で乳がん検診を受診される方は、平日月曜日～金曜日まで受診可能です。
表記金額は、全て税込みです。
〇乳がん検査（２日－マンモ）
いずれか１つ選択ください。
※和歌山市乳がん検診制度を利用される方へ
★毎週金曜日は、和歌山市乳がん検診制度を利用した乳がん検診は、実施しておりません。
★全額自己負担で乳がん検診を受診される方は、平日月曜日～金曜日まで受診可能です。
表記金額は、全て税込みです。
〇乳がん検査（B）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇乳がん検査（C）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇乳がん検査（２日）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇乳がん検査（プレ1日）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇乳がん検査（プレ２日）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（B）
いずれか１つ選択ください。
〇子宮がん検査（C）
いずれか１つ選択ください。
〇子宮がん検査（２日）
いずれか１つ選択ください。
〇子宮がん検査（プレ１日）
いずれか１つ選択ください。
〇子宮がん検査（プレ２日）
いずれか１つ選択ください。
〇子宮がん検査（B-1）
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（C-１）
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（２日-１）
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（B）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（C）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（２日）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（プレ１日）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
〇子宮がん検査（プレ２日）オプション
いずれか１つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」オプション検査を参照ください。
◎オプション検査(B）
表記金額は、全て税込みです。
◎オプション検査(C）
表記金額は、全て税込みです。
◎オプション検査(２日）
表記金額は、全て税込みです。
〇オプション検査（B）
表記金額は、全て税込みです。
〇オプション検査（C）
表記金額は、全て税込みです。
〇オプション検査（２日）
表記金額は、全て税込みです。
その他(連絡事項)
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています