1日ドック　申込フォーム

※マイナポータルから自身の保険情報の確認方法はこちら⇒【外部サイト】マイナポータルサイト
こちらのWeb予約フォームでは令和７年４月～５月までの人間ドック予約をお申込みいただけます。

----予約申込みに関する確認事項----

当センターの1日ドックを全額自費で受診される方が対象です。
当センターと契約のある健康保険組合・企業及び国民健康保険（国保）『特定健康診査受診券』・後期高齢者医療制度『健康診査受診券』を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。　仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより5営業日以内に内容の確認及び健診日決定のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
予約申込完了後、5営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（0120-991-376）にてお問い合わせください。
予約確定後に、受診券利用や契約団体の制度へのコース変更はできません。

----検査に関する確認事項----
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。

８０歳以上の方
心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ICD）を挿入されている方
妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
介護、介助を必要とされる方
手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方

令和６年４月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。（以前受けていただいてる方も対象となります。）
----その他の注意事項----
〇授乳中の方は、お申込みできません。断乳後にお申込みください。
〇託児所やお子様の待合スペースはございません。
〇介助者・通訳者が必要な方は、ご自身で手配いただきますようお願いいたします。　
なお、介助者同伴の場合は、男女別のスペースがあるため、同性に限ります。

上記内容にご了承いただき、人間ドックの予約申込みをする

名前

名前(ふりがな)

性別

男性

女性

生年月日（西暦）

年

月

日

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

予約確定時の連絡方法

予約確定時の連絡方法をご選択ください。
※電子メールを選択された方は、指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございますので、ご自身で設定変更を行ってください。
dmin@form-mailer.jp及びkensin@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。

電子メール

電話

メールアドレス

指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
dmin@form-mailer.jp及びkensin@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。

メールアドレス

指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jpからのメールを受け取れるように設定してください。

連絡先

予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
着信拒否設定及び迷惑電話設定等をされている方は、「0120-991-376または、073-421-8100」の電話番号を受電できるよう設定の変更をお願いいたします。

-

電話が繋がる時間帯

当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか

あり

あり（患者番号不明）

なし

診察券　患者番号

日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方

健康保険・国民健康保険をお持ちですか

はい

いいえ

①健康保険組合名称・国民健康保険名

お手元に保険証をご用意いただき、入力をお願います。

②保険区分

本人・被保険者

家族・被扶養者

③記号

④番号

⑤保険者番号

人間ドック情報の入力

希望受診日
予約可能枠(空き確認カレンダー)
カレンダーで、空き状況を確認できます。こちらから
空き状況への反映は時差が生じます。
土・日・祝・年末年始、創立記念日（５/１）は、予約できません。

第一希望

第二希望

第三希望

コース選択

表記金額は全て税込み表記です。

胃の検査

いずれか1つ選択ください。

表記金額は、全て税込みです。
【注意事項】

キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。

胃の検査　オプション

いずれか1つ選択ください。

表記金額は、全て税込みです。
【注意事項】

鎮静剤選択される方は、人間ドック受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。

乳がん検査①

いずれか１つ選択ください。

乳がん検査②

いずれか１つ選択ください。

表記金額は、全て税込みです。

乳がん検査③　オプション

いずれか１つ選択ください。

表記金額は、全て税込みです。

子宮がん検査①

いずれか１つ選択ください。

子宮がん検査②

いずれか１つ選択ください。

表記金額は、全て税込みです。

子宮がん検査③　オプション

いずれか１つ選択ください。

表記金額は、全て税込みです。

オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」オプション検査を参照ください。

オプション検査(男性）

表記金額は、全て税込みです。

オプション検査（女性）

表記金額は、全て税込みです。

その他(連絡事項)

令和７年度 1日ドック申込みフォーム（４月～５月分）

令和７年度 1日ドック
申込みフォーム（４月～５月分）