あすたまキッズ
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名前（本人）
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
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日
学年
学年
選択してください
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
名前（保護者）
名前の姓
名前の名
連絡先（保護者携帯電話）
連絡先（保護者携帯電話）の市外局番
-
連絡先（保護者携帯電話）の市内局番
-
連絡先（保護者携帯電話）の加入者番号
メールアドレス（保護者PC）
メールアドレス（保護者PC）
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住所
郵便番号
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-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
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広島県
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
参加希望日
参加希望日の月
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日
体験を希望するセッションを選択ください（複数選択可）
火 夜ラン（18:15-19:15） 三好公園
木 夜ラン（18:15-19:15） 三好公園
土 朝スイム（6:15-7:30） 三好SA
その他 自由記載欄に入力ください。
Facebookの利用
利用している
利用していない
Facebookのメッセージで連絡をさせていただく場合があります。Facebookを利用されていない場合は、メール・携帯電話のショートメッセージ等でご連絡させていただきます。
スイム（泳力）
スイム（泳力）
選択してください
息継ぎができない
クロールで25mを泳ぐことができる
クロールで100mを泳ぐことができる
その他（備考欄に入力ください）
トライアスロン歴
トライアスロン歴
選択してください
未経験
1年未満
1～3年未満
3年以上
10年以上
スポーツ歴など
スポーツ歴など
備考欄（ご自由にご記入ください）
備考欄（ご自由にご記入ください）
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