中等部見学予約フォーム
下記の項目にご入力のうえ、ボタンを押してください。
予約状況により希望日時の変更をお願いする事がございますのでご了承ください。
見学希望日(平日)
見学希望日(平日)の月
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見学希望日(平日)の日
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日
土日祝日を除く平日の中からお選びください。
見学希望時間
見学希望時間
選択してください
9:30~
10:20~
11:10~
13:00~
13:50~
14:40~
その他
※14:40以降は授業を行っておりません。放課後のご案内となります。
授業内容には総合(全学年一斉授業)や学活、自己学修等の授業も含まれております。
通常の教科授業(国・数・英・理・社等)の見学をご希望の際は備考欄にご記入いただくか、入学相談室(0120-980-683)までお問い合わせください。
見学希望時間
見学希望時間
お名前
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
現在の学年
現在の学年
選択してください
小学1年生
小学2年生
小学3年生
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
中学卒業
高校1年生
高校2年生
高校3年生
社会人
その他
参加する方をご記入ください
参加する方をご記入ください
例・父と生徒・両親のみ・母のみ・母と叔母
個別相談
希望する
希望しない
※「希望しない」を選択された方について、見学後に個別相談を希望する場合は当日の予約状況によりご案内出来ない場合もございますので何卒ご了承ください。
体験入学
希望する
まだ検討段階
※中学生が対象となります。
※原則として見学の翌日から体験可能です。
体験希望日等
体験希望日等
※ご希望日等ご自由にご入力ください。
お申し込みのご回答方法
お電話
メール
お電話又はメールアドレスの両方または
どちらかをご入力ください。
お電話番号
お電話番号
メールアドレス
メールアドレス
「※Gmail推奨」
備考欄
備考欄
現在の登校状況
現在の登校状況
選択してください
毎日登校している
相談室、保健室登校
市の教育センターに通学している
最近欠席し始めた
一か月以上学校に行けていない
その他
その他の方
その他の方
アンケートにご協力ください。
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現状に至った原因、きっかけ
学習面
人間関係
コミュニケーション
部活
先生
体調面
心理面
校則が合わない
原因、理由は分からないが行けていない
その他
その他の場合
その他の場合
当学園に求めること
学習面
心理ケア
コミュニケーション、人間関係
登校、生活リズム
安心、楽しく
自立、発達障害支援
進路支援、夢発見
行事
部活動
その他
その他の場合
その他の場合
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ゲーム
youtube
絵、イラストを描く
アニメ、マンガ
PC、プログラミング、動画編集
鉄道(乗る、見る、撮る)
料理、お菓子作り
音楽鑑賞
楽器
ダンス
モノづくり(創作)
スポーツ
その他
その他の場合
その他の場合
健康面
健康面
選択してください
特になし
発達障害あり
グレーゾーン
その他基礎疾患あり
通院について
通院について
選択してください
通院あり
以前通院していたが現在は通院なし
保護者のみ主治医と定期的に相談をしている
これまで通院なし
健康面補足
健康面補足
診断名、症状、通院頻度、相談内容などご記入ください。
薬の服用
薬の服用
選択してください
あり
なし
ありの場合
ありの場合
薬の名前、効能、1日の服用回数などご記入ください
ご協力ありがとうございました。
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