病院見学申込みフォーム（医・歯学生、初期研修医、専攻医、医師）

下のフォームの各項目を入力いただき、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

メールアドレスやドメインの指定受信設定をされている方は、【 @wakayama-med.jrc.or.jp 】のドメインからのメールを受信できるように設定を行ってください。

お使いのメールソフト、プロバイダによっては当医療センターからのメールが自動的に「迷惑フォルダ」に振り分けられる場合があります。 自動返信メールが届かない場合は「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。

お申込み後、 3日 （土日祝、創立記念日（5月1日）、年末年始を除く） 経っても、担当者よりメールがない場合は電話でご連絡ください。

連絡先：073－422-4171（代表）
お名前
お名前（ふりがな）
全角かなで入力してください。
メールアドレス
生年月日
年
月
日
年齢
歳
性別
在学中／既卒
所属大学
大学
学部学科
勤務先
出身大学
大学
学部学科
卒業年
年
西暦（半角）で記入してください。
現在
ご住所





※集合住宅（アパート・マンション）にお住まいの場合は、建物名を必ず入力してください。
電話番号
※日中に連絡がつく番号を入力してください。
希望項目
希望診療科
／日
※見学は、1回の申し込みにつき、1日1診療科のみです。連続した日程で他診療科を希望される場合は、改めて申込みフォームを送信いただくとともに、「その他（病院見学についてのご希望や質問など）」に「連続した日程で見学希望」と加筆ください。

　診療科名はこちらを参照ください。
第一希望
3月24日～4月8日、4月28日～5月6日は、見学できません。申込受付・問合せは可能です。
第二希望
3月24日～4月8日、4月28日～5月6日は、見学できません。申込受付・問合せは可能です。
第三希望
3月24日～4月8日、4月28日～5月6日は、見学できません。申込受付・問合せは可能です。
見学のきっかけ（複数回答可）
サイト名称など :
その他（病院見学についてご希望や質問など）
自由にご記入ください。
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