病院見学申込みフォーム(医・歯学生、初期研修医、専攻医、医師)

下のフォームの各項目を入力いただき、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

メールアドレスやドメインの指定受信設定をされている方は、【 @wakayama-med.jrc.or.jp 】のドメインからのメールを受信できるように設定を行ってください。

お使いのメールソフト、プロバイダによっては当医療センターからのメールが自動的に「迷惑フォルダ」に振り分けられる場合があります。 自動返信メールが届かない場合は「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。

お申込み後、 3日 (土日祝、創立記念日(5月1日)、年末年始を除く) 経っても、担当者よりメールがない場合は電話でご連絡ください。

連絡先:073-422-4171(代表)


お名前
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メールアドレス

生年月日
年齢

性別

在学中/既卒
所属大学
大学
学部学科
勤務先
出身大学
大学
学部学科
卒業年
西暦(半角)で記入してください。
現在

ご住所





※集合住宅(アパート・マンション)にお住まいの場合は、建物名を必ず入力してください。

電話番号
※日中に連絡がつく番号を入力してください。

希望項目
希望診療科
/日
※見学は、1回の申し込みにつき、1日1診療科のみです。連続した日程で他診療科を希望される場合は、改めて申込みフォームを送信いただくとともに、「その他(病院見学についてのご希望や質問など)」に「連続した日程で見学希望」と加筆ください。

 診療科名は
こちらを参照ください。
第一希望
3月25日~4月8日、4月30日~5月6日は、見学できません。申込受付・問合せは可能です。
第二希望
3月25日~4月8日、4月30日~5月6日は、見学できません。申込受付・問合せは可能です。
第三希望
3月25日~4月8日、4月30日~5月6日は、見学できません。申込受付・問合せは可能です。

見学のきっかけ(複数回答可)
サイト名称など :

その他(病院見学についてご希望や質問など)
自由にご記入ください。

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