海南市　国民健康保険　
人間ドック・脳ドック申込みフォーム

海南市令和６年度ドック受診承認書及び国民健康保険証をお手元にご準備の上、入力をお願いします。
当センターの診察券をお持ちの方はご準備ください。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。　
----予約申込みに関する確認事項----
  1. 令和６年度　海南市の人間ドック・脳ドックに申請され承認された方が対象です。
  2. 当センターと契約のある健康保険組合、企業及び他の市町の国民健康保険（国保）や後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
  3. このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。　仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより５営業日以内に内容の確認及び健診日決定及び個人負担額のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
  4. 予約申込完了後、５営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（0120-991-376）にてお問い合わせください。
----検査に関する確認事項----
【人間ドックを受けられる方】
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
  • ７５歳以上の方
  • 心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ICD）を挿入されている方
  • 妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
  • 介護、介助を必要とされる方
  • 手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
  • 腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方
令和６年４月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。（以前受けていただいてる方も対象となります。）
【脳ドックを受けられる方】
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
  • 75歳以上の方
  • 心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ICD）を挿入されている方
  • 妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
  • 介護、介助を必要とされる方
  • 手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
  • 手術等により体内に金属（頸動脈クリップ・人工内耳・人工弁など）のある方
  • 過去３か月以内に消化管内視鏡でポリープ切除や生検の際に止血用クリップを使用された方
令和６年４月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターでは、脳ドックは受診できません。（以前受けていただいてる方も対象となります。）

　
〇承認書の情報を入力
受診券番号
承認書内の受診券整理番号をご入力ください。
〇健康保険の情報を入力
国民健康保険の保険者番号をご記入ください
保険区分
記号
番号
〇お申込者の情報を入力
名前
名前(ふりがな)
性別
生年月日（西暦）
年
月
日
年齢（満年齢）
満年齢・半角英数字で入力ください。
住所
郵便番号
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メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jpからのメールを受け取れるように設定してください。

連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
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電話が繋がる時間帯
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
診察券　患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方はご入力ください。
〇人間ドック・脳ドック情報の入力
希望受診日
第１～３希望日をご記入ください。
土・日・祝・年末年始、創立記念日（５/１）は、予約できません。
カレンダーで、空き状況を確認できます。
1日ドックこちらから
脳ドックこちらから
第一希望
第二希望
第三希望
コース選択
海南市に申請し承認された内容をご入力ください。
胃の検査
海南市に申請し承認された内容をご入力ください。
【注意事項】
  • キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
  • 鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」オプション検査を参照ください。
女性のみ　オプション検査　①乳がん検査
海南市に申請し承認された内容をご入力ください。
女性のみ　オプション検査　②子宮がん検査
海南市に申請し承認された内容をご入力ください。
オプション検査（人間ドック）
表記金額は、全て税込みです。
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」オプション検査を参照ください。
オプション検査（脳ドック）
表記金額は、全て税込みです。
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」オプション検査を参照ください。
その他(連絡事項)
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