完全遠隔ワークお申込みフォーム
＊
下記の項目にご入力のうえ、ボタンを押してください。
ご希望のワークを選択してください。
探究フロー 11,000円（税込）
アメイジング・インスピレーション・スタンダード 11,000円（税込）
アメイジング・インスピレーション・プレミアム 33,000円（税込）
プレジャーエキスプレス 11,000円（税込）
フェイバリット ・エデュー 11,000円（税込）
虹のいのち 5,500円（税込）
虹のいのちプレミアム 11,000円（税込）
セイクレッドプロテクション （１回） 3,300円（税込）
セイクレッドプロテクション ４週間コース （２回） 6,600円（税込）
セイクレッドプロテクション ８週間コース （４回） 13,200円（税込）
太古時代の封印解除 33,000円（税込）
宇宙霊障解消ワーク 33,000円（税込）
怨鬼ワーク １日間 11,000円（税込）
怨鬼ワーク ２日間 22,000円（税込）
お名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
（お教えいただいた個人情報は、ヒーリングを行う際に使用します。セッション以外では利用いたしませんのでご安心ください）
ご住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
メッセージ欄
メッセージ欄
施術を行うご希望の日時がございましたら、ご記入ください。
BrilliantWisdomご利用規約をご確認の上、同意のチェックをしてください。
同意します。
Brilliant Wisdomの提供する内容は、医療行為ではありません。精神疾患の治療や投薬治療を行われている方に関しては、治療の妨げにならないよう十分な配慮が必要と考えますので、ご家族や医療従事者の承諾を必ず得てからご参加くださいますようお願いします。また精神的に不安定と自覚のある方の参加に関しても、十分熟考されて自己責任の取れる範囲での参加申し込みに限らせて頂きます。
ご利用規約を必ずご一読の上、同意のチェックをお願いいたします。
同意します。
ご利用規約
について
個人情報の取扱いへの同意
この度お教えいただいた個人情報につきましては、施術に必要となるもので、外部に漏らす事は固く禁じております。
また次回より、頂いたメールアドレスに一斉ワークや講習などのご案内をお送りさせて頂くことがあります。
ご案内不要の方は、お手数ですが
brilliant-wisdom@mbr.nifty.comまでご連絡くださいませ。
どうぞ宜しくお願い申し上げます。
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる