小禄病院　
オンライン特定保健指導

積極的支援の方には
特典も！

○対象者：特定保健指導のプログラムを最後まで終了した方または腹囲－2㎝かつ体重－2㎏を達成された方

フェイスタイムは
利用が簡単！

フェイスタイムはiPhoneのビデオ通話です。その他ZOOMやグーグルミートがご利用いただけます！
名前
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ご加入の健康保険組合
選択肢にない保険組合の場合、当院での保健指導は受けられません。
高血圧・糖尿病・脂質異常症のお薬を飲んでいる
住所





特定保健指導利用券
利用券の有効期限の確認をお願いします。保健指導は最低3ヶ月の支援があります。利用券の有効期限を確認し、出来るだけ有効期限内に終われるように、面談希望日を入れて下さい。
保険証提出方法
保険証
写真を添付してください。
保健指導は最低3ヶ月の支援があります。保険証の有効期限がある方は、出来るだけ有効期限内に終われるように、面談希望日を入れて下さい。
資格情報のお知らせ
写真を添付してください。
保健指導は最低3ヶ月の支援があります。保険証の有効期限がある方は、出来るだけ有効期限内に終われるように、面談希望日を入れて下さい。
マイナポータル画面必須情報
【手順】

①マイナポータル画面から、健康保険証を開く。

②資格情報の必須項目部分を（黄色の下線部分が見えるように）スクリーンショット（計2枚）

【必須項目】　記号、番号、氏名、本人・家族の別、保険者番号、保険者名

マイナポータル画面
写真を添付してください。
保健指導は最低3ヶ月の支援があります。保険証の有効期限がある方は、出来るだけ有効期限内に終われるように、面談希望日を入れて下さい。
マイナポータル画面_
写真を添付してください。
マイナカード
  1. 写真を添付してください。
保健指導は最低3ヶ月の支援があります。保険証の有効期限がある方は、出来るだけ有効期限内に終われるように、面談希望日を入れて下さい。
資格確認証
写真を添付してください。
保険証に有効期限がある方は早めの予約をお願いします
面談時の使用アプリケーション
連絡先
出来るだけショートメールでのご連絡選択をよろしくお願いします。
連絡先
出来るだけショートメールでのご連絡選択をよろしくお願いします。
健診結果
面談当日は健診結果がないと受けられません。
お手元にございましたら、添付よろしくお願いします。
【必須項目】
健診日・身長・体重・腹囲
血圧
中性脂肪・HDLコレステロール
面談希望日　第1希望
保健指導は最低3ヶ月の支援があります。保険証の有効期限がある方は、出来るだけ有効期限内に終われるように、面談希望日を入れて下さい。
希望時間　第1希望
面談希望日　第2希望
希望時間　第2希望
その他確認事項
確認後、全てにチェックをお願いします。
個人情報ついて
  • 保健指導により得られた個人情報は「個人情報保護法」「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等の各種ガイドラインを遵守し管理します。
  • 特定保健指導の実施結果は、保険者において保存し、必要に応じ次年度以降の保健指導等に活用します。また国への実施結果報告として、匿名化され部分的に提出されます。
  • 個人特定選別されない方法で、統計・調査研究することがあります。
備考：自由記入
事前にお伝えしたい事、ご質問等ありましたらご記入下さい。
コピーライト(例：© Example Co.,Ltd.)　が入ります