参加応募フォーム
下記の項目にご入力のうえ、送信してください。
※個人情報は、抽選及び当選通知の発送に使用させていただきます。
また、今後の食育活動、イベント情報等をご案内させていただく場合もございます。
【1】希望会場
第１希望
JAあいち三河管内（愛知県岡崎市）
JA愛知東管内（愛知県新城市）
JA西三河管内（愛知県西尾市）
第２希望
JAあいち三河管内（愛知県岡崎市）
JA愛知東管内（愛知県新城市）
JA西三河管内（愛知県西尾市）
【2】参加者氏名
（参加者2名又は3名の氏名）
１人目
氏名：漢字
名前の姓
名前の名
氏名：カタカナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
年齢
年齢
歳
２人目
氏名：漢字
名前の姓
名前の名
氏名：カタカナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
年齢
年齢
歳
３人目
氏名：漢字
名前の姓
名前の名
氏名：カタカナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
年齢
年齢
歳
【3】参加者情報
携帯電話番号
携帯電話番号
住所
郵便番号
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
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広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
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長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
【4】アンケート
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店頭
SNS
当サイト発行のメールマガジン（パールクラブ）
Webサイト
TV・ラジオ
その他
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その他をご入力ください。
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