関西電力健康保険組合専用
申込みフォーム
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当センターの診察券をお持ちの方はご準備ください。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。
----予約申込みに関する確認事項----
関西電力健康保険組合の加入者専用のフォームです。
関西電力健康保険組合以外の契約団体・企業及び
国民健康保険(国保)
・後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。 仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより5営業日以内に内容の確認及び健診日決定のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
予約申込完了後、5営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話(0120-991-376)にてお問い合わせください。
----検査に関する確認事項----
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
80歳以上の方
心臓ペースメーカー、植込み型除細動器(ICD)を挿入されている方
妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
介護、介助を必要とされる方
手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方
令和6年4月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。(以前受けていただいてる方も対象となります。)
上記内容にご了承いただき、ドックの予約申込みをする
〇健康保険の情報を入力
①関西電力健康保険組合の保険者番号をご記入ください
①関西電力健康保険組合の保険者番号をご記入ください
②保険区分
本人
家族
③記号
③記号
④番号
④番号
〇お申込者の情報を入力
名前
名前の姓
名前の名
名前(ふりがな)
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日(西暦)
生年月日(西暦)の年
年
生年月日(西暦)の月
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生年月日(西暦)の日
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年齢(満年齢)
満年齢・半角英数字で入力ください。
年齢(満年齢)
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
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和歌山県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
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沖縄県
その他
市区町村
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マンション・ビル名
Japan
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jp
からのメールを受け取れるように設定してください。
連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
電話が繋がる時間帯
電話が繋がる時間帯
選択してください
いつでもよい(平日9:30~17:00)
平日 午前(9:30~12:00)
平日 午後(12:30~17:00)
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
あり
あり(患者番号不明)
なし
診察券 患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
診察券 患者番号
人間ドック情報の入力
希望受診日
申込可能枠(空き確認カレンダー)
カレンダーで、空き状況を確認できます。
1日ドックは、
こちらから
2日ドックは、
こちらから
土・日・祝・年末年始、創立記念日(5/1)は、予約できません。
第一希望
第一希望
第二希望
第二希望
第三希望
第三希望
コース選択
コース選択
選択してください
人間ドック1日
人間ドック2日
胃の検査
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査
選択してください
胃内視鏡【経鼻】
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】
胃透視(バリウム)
胃の検査なし
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」
オプション検査
を参照ください。
【女性の方対象】 オプション検査 ①乳がん検査
【女性の方対象】 オプション検査 ①乳がん検査
選択してください
希望しない
乳がん(マンモ)検査
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査
【女性の方対象】 オプション検査 ②子宮がん検査
【女性の方対象】 オプション検査 ②子宮がん検査
選択してください
希望しない
子宮がん検査
子宮がん検査+HPV検査
【女性の方対象】 オプション検査 ③腫瘍マーカー検査(CA-125)
【女性の方対象】 オプション検査 ③腫瘍マーカー検査(CA-125)
選択してください
希望する
希望しない
【50歳以上男性の方対象】オプション検査 ①腫瘍マーカー検査(PSA)
【50歳以上男性の方対象】オプション検査 ①腫瘍マーカー検査(PSA)
選択してください
希望する
希望しない
オプション検査(男性)
頭部MRI検査
頭部CT検査
低線量肺がんCT検査
骨密度検査
OCT(眼底三次元画像解析)検査
簡易睡眠時無呼吸検査
PET-CT検査(別日にて実施)
男性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・PSA)
前立腺腫瘍マーカー検査(PSA)
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE・CEA)
甲状腺ホルモン検査
NT-proBNP検査
ヘリコバクター・ピロリ菌検査
オプション検査(女性)
頭部MRI検査
頭部CT検査
低線量肺がんCT検査
骨密度検査
OCT(眼底三次元画像解析)検査
簡易睡眠時無呼吸検査
PET-CT検査(別日にて実施)
女性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・CA125)
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE・CEA)
甲状腺ホルモン検査
NT-proBNP検査
ヘリコバクター・ピロリ菌検査
その他(連絡事項)
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