令和７年度 肺がんドック
申込みフォーム

当センターの診察券とマイナ保健証・資格確認証・健康保険証をお持ちの方は、お手元にご準備の上、入力をお願いします。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。　
----予約申込に関する確認事項----
  1. 当センターの肺がんドックを全額自費で受診される方が対象です。
  2. 当センターと契約のある健康保険組合・企業及び国民健康保険（国保）『特定健康診査受診券』・後期高齢者医療制度『健康診査受診券』を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
  3. このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。　仮申し込みとしてお受けします。送信後に、当センターより５営業日以内に内容の確認及び健診日決定のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
  4. 予約申込完了後、７営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（0120-991-376）にてお問い合わせください。
----検査に関する確認事項----
以下の項目に該当される方は、肺がんドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
  • ８０歳以上の方
  • 心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ICD）を挿入されている方
  • 妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
  • 介護、介助を必要とされる方
  • 手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
令和６年４月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。（以前受けていただいてる方も対象となります。）
----その他の注意事項----
〇授乳中の方は、お申込みできません。断乳後にお申込みください。
〇託児所やお子様の待合スペースはございません。
〇介助者・通訳者が必要な方は、ご自身で手配いただきますようお願いいたします。　
なお、介助者同伴の場合は、男女別のスペースがあるため、同性に限ります。
　
名前
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性別
生年月日（西暦）
年
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日
住所
郵便番号
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予約確定時の連絡方法
予約確定時の連絡方法をご選択ください。
※電子メールを選択された方は、指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございますので、ご自身で設定変更を行ってください。
dmin@form-mailer.jp及びkensin@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。
メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
dmin@form-mailer.jp及びkensin@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。
メールアドレス
連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
着信拒否設定及び迷惑電話設定等をされている方は、「0120-991-376または、073-421-8100」の電話番号を受電できるよう設定の変更をお願いいたします。
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日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
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お手元に保険証をご用意いただき、入力をお願います。
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コース名　肺がんドック　28,600円（税込）
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