岩出市　国民健康保険　
人間ドック申込みフォーム

岩出市令和７年度ドック受診承認書及び国民健康保険証をお手元にご準備の上、入力をお願いします。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。　　
※マイナポータルから自身の保険情報の確認方法はこちら⇒【外部サイト】 マイナポータルサイト

----予約申込みに関する確認事項----
  1. 令和７年度　岩出市の人間ドックに申請され承認された方が対象です。
  2. 当センターと契約のある健康保険組合、企業及び他の市町の国民健康保険（国保）や後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
  3. このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。　仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより７営業日以内に内容の確認及び健診日決定及び個人負担額のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
  4. 予約申込完了後、７営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（0120-991-376）にてお問い合わせください。
----予約申込みに関する確認事項----
  1. 令和７年度　岩出市の人間ドックに申請され承認された方が対象です。
  2. 当センターと契約のある健康保険組合、企業及び他の市町の国民健康保険（国保）や後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
  3. このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。　仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより７営業日以内に内容の確認及び健診日決定及び個人負担額のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
  4. 予約申込完了後、７営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（0120-991-376）にてお問い合わせください。
　
〇健康保険証の情報を入力
※マイナポータルから自身の保険情報の確認方法はこちら⇒【外部サイト】 マイナポータルサイト
①国民健康保険の保険者番号をご記入ください
②保険区分
③記号
④番号
〇お申込者の情報を入力
名前
名前(ふりがな)
性別
生年月日（西暦）
年
月
日
住所
郵便番号
-




予約確定時の連絡方法
予約確定時の連絡方法をご選択ください。
※電子メールを選択された方は、指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございますので、ご自身で設定変更を行ってください。
dmin@form-mailer.jp及びkensin@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。
メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
dmin@form-mailer.jp及びkensin@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。

メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jpからのメールを受け取れるように設定してください。

連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
着信拒否設定及び迷惑電話設定等をされている方は、「0120-991-376または、073-421-8100」の電話番号を受電できるよう設定の変更をお願いいたします。
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電話が繋がる時間帯
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
診察券　患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
人間ドック情報の入力
コース選択　
　人間ドック　７，０００円（税込み）
希望受診日
予約可能枠(空き確認カレンダー)
カレンダーで、空き状況を確認できます。こちらから
空き状況への反映は時差が生じます。
土・日・祝・年末年始、創立記念日（５/１）は、予約できません。
【受付終了情報】
【受付終了】４月～２月　１日ドック　胃内視鏡（経口） 鎮静剤あり
【受付終了】４月～２月　１日ドック　胃内視鏡（経口） 鎮静剤なし
【受付終了】４月～２月　１日ドック　胃内視鏡（経鼻）
【受付終了】４月～２月　２日ドック　胃内視鏡（経口） 鎮静剤あり
【受付終了】４月～２月　２日ドック　胃内視鏡（経口） 鎮静剤なし
【受付終了】４月～２月　２日ドック　胃内視鏡（経鼻）
第一希望
第二希望
第三希望
胃の検査
いずれか1つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
【注意事項】
  • キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。

胃の検査　オプション
いずれか1つ選択ください。
表記金額は、全て税込みです。
【注意事項】
  • 鎮静剤選択される方は、人間ドック受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
乳がん検査①
いずれか１つ選択ください。
子宮がん検査①
いずれか１つ選択ください。
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」オプション検査を参照ください。
オプション検査(男性）
表記金額は、全て税込みです。
オプション検査（女性）
表記金額は、全て税込みです。
その他(連絡事項)
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています