公立学校共済組合　和歌山支部　人間・脳ドック　子宮がん
申込みフォーム

当センターの診察券とマイナ保険証・資格確認書をお持ちの方は、お手元にご準備の上、入力をお願いします。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。　
----予約申込みに関する確認事項----
  1. 公立学校共済組合和歌山支部の加入者専用のフォームです。
  2. 公立学校共済組合和歌山支部以外の契約団体・企業及び国民健康保険・後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
  3. このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。　仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより10営業日以内に内容の確認及び健診日決定のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
  4. 予約申込完了後、10営業日以上経過して当センターからメールもしくは電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話（0120-991-376）にてお問い合わせください。
----検査に関する確認事項----
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
  • ８０歳以上の方
  • 心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ICD）を挿入されている方
  • 妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
  • 介護、介助を必要とされる方
  • 手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
  • 腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方
令和６年４月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。（以前受けていただいてる方も対象となります。）

----その他の注意事項----
〇授乳中の方は、お申込みできません。断乳後にお申込みください。
〇託児所やお子様の待合スペースはございません。
〇介助者・通訳者が必要な方は、ご自身で手配いただきますようお願いいたします。　なお、介助者同伴の場合は、男女別のスペースがあるため、同性に限ります。
〇同意事項
名前
名前(ふりがな)
性別
生年月日（西暦）
年
月
日
住所
郵便番号
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予約確定時の連絡方法
予約確定時の連絡方法をご選択ください。
※電子メールを選択された方は、指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございますので、ご自身で設定変更を行ってください。
dmin@form-mailer.jp及びkenshinyoyaku@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。
メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
dmin@form-mailer.jp及びkenshinyoyaku@wakayama-med.jrc.or.jｐからのメールを受け取れるように設定してください。

メールアドレス
指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jpからのメールを受け取れるように設定してください。

連絡先
予約確認及び日程調整が必要な場合は、電話にてお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
着信拒否設定及び迷惑電話設定等をされている方は、「0120-991-376または、073-421-8100」の電話番号を受電できるよう設定の変更をお願いいたします。
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電話が繋がる時間帯
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
診察券　患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
※マイナポータルから自身の保険情報の確認方法はこちら⇒【外部サイト】 マイナポータルサイト
①保険者番号　34300012
②記号　公立和歌山
③番号
④保険区分
人間ドック情報の入力
〇コース選択
◎コース選択
◆◆受付空枠状況◆◆ 
※胃内視鏡検査について（経口・経鼻）
キャンセル等の整理を行った結果、若干ですが胃カメラと鎮静剤に空きができましたのでご案内いたします。
受付はお電話のみとなり、お電話口で「WEBの空き状況を見た」とお伝ください。
受付開始　9月11日（金）9：00～
ご予約可能枠　2026年10月～2027年2月末
（若干名のため日の希望には添えない場合があります）
〇第一希望（１日ドック）
〇第一希望（任意継続）
〇第一希望（セルフ）
〇第一希望（脳ドック）
〇第一希望（若年）
◎第一希望（一般）
◎第一希望（任継）
◎第一希望（セルフ）
◎第一希望（脳）
◎第一希望（若年）
◎第一希望（子）
検診日は、毎週水曜日（祝日休日は休み）
当日の検診開始時間１５：００-

◎第一希望（乳）
検診日は、毎週水曜日（祝日休日は休み）
当日の検診開始時間１４：００-

〇第二希望（１日ドック）
〇第二希望（任意継続）
〇第二希望（セルフ）
〇第二希望（脳ドック）
〇第二希望（若年）
◎第二希望（一般）
◎第二希望（任継）
◎第二希望（セルフ）
◎第二希望（脳）
◎第二希望（若年）
◎第二希望（子）
検診日は、毎週水曜日（祝日休日は休み）
当日の検診開始時間１５：００-

◎第二希望（乳）
検診日は、毎週水曜日（祝日休日は休み）
当日の検診開始時間１４：００-

〇第三希望（１日ドック）
〇第三希望（任意継続）
〇第三希望（セルフ）
〇第三希望（脳ドック）
〇第三希望（若年）
◎第三希望（一般）
◎第三希望（任継）
◎第三希望（セルフ）
◎第三希望（脳）
◎第三希望（若年）
◎第三希望（子）
検診日は、毎週水曜日（祝日休日は休み）
当日の検診開始時間１５：００-

◎第三希望（乳）
検診日は、毎週水曜日（祝日休日は休み）
当日の検診開始時間１４：００-

〇胃の検査（一般）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます。
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

◎胃の検査（一般）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます。
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

〇胃の検査（任継）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます。
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

◎胃の検査（任継）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます。
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

〇胃の検査（セルフケア）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます。
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

◎胃の検査（セルフ）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます.
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

〇胃の検査（若年）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます。
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

◎胃の検査（若年）
いずれか1つ選択ください。
◎胃内視鏡検査検査及び鎮静剤には限りがありますので、希望に沿えない場合がございます。
※ 鎮静剤を選択された方は、内視鏡検査後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。
※ キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
表記金額は、全て税込みです。

◎乳がん検査（一般）
いずれか１つ選択ください。

◎乳がん検査（任継）
いずれか１つ選択ください。

◎乳がん検査（セルフ）
いずれか１つ選択ください。

◎乳がん検査（若年）
いずれか１つ選択ください。

◎子宮がん検査（一般）
いずれか１つ選択ください。

◎子宮がん検査（任継）
いずれか１つ選択ください。

◎子宮がん検査（セルフ）
いずれか１つ選択ください。

◎子宮がん検査（若年）
いずれか１つ選択ください。

オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」オプション検査を参照ください。
〇オプション検査(一般）
表記金額は、全て税込みです。
〇オプション検査(任継）
表記金額は、全て税込みです。
〇オプション検査(セルフ）
表記金額は、全て税込みです。
〇オプション検査(若年）
表記金額は、全て税込みです。
◎オプション検査(一般）
表記金額は、全て税込みです。
◎オプション検査(任継）
表記金額は、全て税込みです。
◎オプション検査(セルフ）
表記金額は、全て税込みです。
◎オプション検査(若年）
表記金額は、全て税込みです。
〇オプション検査（脳）
表記金額は、全て税込みです。
◎オプション検査（脳）
表記金額は、全て税込みです。
その他(連絡事項)
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