和歌山市 国民健康保険
人間ドック 特定健診 申込みフォーム
和歌山市から発行された受診券及び国民健康保険証を
お手元に
ご準備の上、入力をお願いします。
こちらのWeb予約フォームでは申込み日より3週間以降の人間ドック予約をお申込みいただけます。
----予約申込みに関する確認事項----
令和6年度 和歌山市の人間ドック・特定健診の対象の方が対象です。
当センターと契約のある健康保険組合、企業及び他の市町の
国民健康保険(国保)
や後期高齢者医療制度を利用される方は、このフォームではお申込みできません。
このページでの予約内容送信が完了しましても、予約の確定ではありません。 仮申込みとしてお受けします。送信後に、当センターより7営業日以内に内容の確認及び健診日決定及び個人負担額のご連絡をさせていただいてから予約完了となります。
予約申込完了後、7営業日以上経過して当センターから電話がない場合は、お手数をおかけしますが、お電話(0120-991-376)にてお問い合わせください。
----検査に関する確認事項----
【人間ドックを受けられる方】
以下の項目に該当される方は、人間ドックを受けられない可能性がございます。
該当される方は、お電話にてお問い合わせください。
75歳以上の方
心臓ペースメーカー、植込み型除細動器(ICD)を挿入されている方
妊娠中・妊娠の可能性がある方・授乳中の方、不妊治療中の方
介護、介助を必要とされる方
手足の筋力低下・自身の体を支えられない、体位変換が困難、飲み込み困難、高度難聴の方
腸管閉塞・憩室炎・腸管出血・潰瘍性大腸炎・クローン病の方
令和6年4月より、刺青・タトゥーをされている方は、MRI検査時にやけど等の恐れがあるため、健康管理センターではMRI検査はできません。(以前受けていただいてる方も対象となります。)
上記内容にご了承いただき、人間ドックの予約申込みをする
〇受診券の情報を入力
受診券番号
承認書内の受診券整理番号をご入力ください。
受診券番号
〇健康保険の情報を入力
国民健康保険の保険者番号をご記入ください
国民健康保険の保険者番号をご記入ください
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記号
記号
番号
番号
〇お申込者の情報を入力
名前
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名前の名
名前(ふりがな)
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
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生年月日(西暦)の年
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年齢(満年齢)
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年齢(満年齢)
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郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
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和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
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香川県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
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指定受信設定や迷惑メール防止機能などにより、メールが届かない場合がございます。
admin@form-mailer.jp
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連絡先
予約確認のお問い合わせをいたしますので、必ず連絡を取れる電話番号をご記入ください。
電話が繋がらない場合は、予約キャンセルとなる場合がありますので、ご承知ください。
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
電話が繋がる時間帯
電話が繋がる時間帯
選択してください
いつでもよい(平日9:30~17:00)
平日 午前(9:30~12:00)
平日 午後(12:30~17:00)
当センターで人間ドックや健康診断を受けたことがありますか
あり
あり(患者番号不明)
なし
診察券 患者番号
日本赤十字社和歌山医療センター診察券をお持ちの方
診察券 患者番号
人間ドック情報の入力
希望受診日
予約可能枠(空き確認カレンダー)
カレンダーで、空き状況を確認できます。
こちらから
土・日・祝・年末年始、創立記念日(5/1)は、予約できません。
第一希望
第一希望
第二希望
第二希望
第三希望
第三希望
コース選択
表記金額は全て税込み表記です。
コース選択
選択してください
1日ドック Bコース 17,750円
1日ドック Cコース 23,250円
2日ドック 46,900円
プレミアム1日 157,600円
プレミアム2日 197,600円
特定健診 +0円
胃の検査(Bコース)
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査(Bコース)
選択してください
胃透視(バリウム) +0円
胃内視鏡【経鼻】 +3,443円
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】 +5,643円
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】 +2,343円
表記金額は、全て税込みです。
胃の検査(Cコース)
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査(Cコース)
選択してください
胃透視(バリウム) +0円
胃内視鏡【経鼻】 +3,443円
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】 +5,643円
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】 +2,343円
表記金額は、全て税込みです。
胃の検査(2日コース)
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査(2日コース)
選択してください
胃透視(バリウム) +0円
胃内視鏡【経鼻】 +3,443円
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】 +5,643円
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】 +2,343円
表記金額は、全て税込みです。
胃の検査(プレミアム1日)
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査(プレミアム1日)
選択してください
胃内視鏡【経鼻】 +0円
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】 +0円
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】 +0円
胃透視(バリウム) +0円
表記金額は、全て税込みです。
胃の検査(プレミアム2日)
いずれか1つ選択ください。
【注意事項】
キシロカインアレルギー、ひどい鼻づまり、鼻たけ、鼻のがんなどがある場合、経鼻の胃カメラは選択できません。
鎮静剤選択された方は、健診受診後、自転車・バイク・自動車等の運転はできません。公共交通機関等でご来院ください。
胃の検査(プレミアム2日)
選択してください
胃内視鏡【経口・鎮静剤あり】 +0円
胃内視鏡【経口・鎮静剤なし】 +0円
胃内視鏡【経鼻】 +0円
表記金額は、全て税込みです。
女性のみ ①乳がん検査(Bコース)
女性のみ ①乳がん検査(Bコース)
選択してください
希望しない
乳がん(マンモ)検査(全年齢) 7,311円
乳がん(マンモ)検査(40歳~69歳/偶数年) 2,000円
乳がん(マンモ)検査(70歳以上/偶数年) 1,000円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(全年齢対象) 11,161円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(40歳~69歳/偶数年) 5,850円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(70歳以上/偶数年) 4,850円
表記金額は、全て税込みです。
女性のみ ①乳がん検査(Cコース)
女性のみ ①乳がん検査(Cコース)
選択してください
希望しない
乳がん(マンモ)検査(全年齢) 7,311円
乳がん(マンモ)検査(40歳~69歳/偶数年) 2,000円
乳がん(マンモ)検査(70歳以上/偶数年) 1,000円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(全年齢対象) 11,161円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(40歳~69歳/偶数年) 5,850円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(70歳以上/偶数年) 4,850円
表記金額は、全て税込みです。
女性のみ ①乳がん検査(2日ドック)
女性のみ ①乳がん検査(2日ドック)
選択してください
希望しない
乳がん(マンモ)検査(全年齢) 7,311円
乳がん(マンモ)検査(40歳~69歳/偶数年) 2,000円
乳がん(マンモ)検査(70歳以上/偶数年) 1,000円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(全年齢対象) 11,161円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(40歳~69歳/偶数年) 5,850円
乳がん(マンモ)+乳腺エコー検査(70歳以上/偶数年) 4,850円
表記金額は、全て税込みです。
女性のみ ②子宮がん検査(Bコース)
女性のみ ②子宮がん検査(Bコース)
選択してください
希望しない
子宮がん検査(全年齢) 5,500円
子宮がん検査(20歳~69歳/偶数年) 2,000円
子宮がん検査(70歳以上/偶数年) 1,000円
子宮がん+HPV検査(全年齢対象) 10,450円
子宮がん+HPV検査(20歳~69歳/偶数年) 6,950円
子宮がん+HPV検査(/70歳以上/偶数年) 5,950円
表記金額は、全て税込みです。
女性のみ ②子宮がん検査(Cコース)
女性のみ ②子宮がん検査(Cコース)
選択してください
希望しない
子宮がん検査(全年齢) 5,500円
子宮がん検査(20歳~69歳/偶数年) 2,000円
子宮がん検査(70歳以上/偶数年) 1,000円
子宮がん+HPV検査(全年齢対象) 10,450円
子宮がん+HPV検査(20歳~69歳/偶数年) 6,950円
子宮がん+HPV検査(/70歳以上/偶数年) 5,950円
表記金額は、全て税込みです。
女性のみ ②子宮がん検査(2日)
女性のみ ②子宮がん検査(2日)
選択してください
希望しない
子宮がん検査(全年齢) 5,500円
子宮がん検査(20歳~69歳/偶数年) 2,000円
子宮がん検査(70歳以上/偶数年) 1,000円
子宮がん+HPV検査(全年齢対象) 10,450円
子宮がん+HPV検査(20歳~69歳/偶数年) 6,950円
子宮がん+HPV検査(/70歳以上/偶数年) 5,950円
表記金額は、全て税込みです。
オプション検査(Bコース)
表記金額は、全て税込みです。
頭部MRI検査 29,480円
頭部CT検査 15,840円
低線量肺がんCT検査 5,500円
骨密度検査 4,950円
OCT(眼底三次元画像解析)検査 2,200円
簡易睡眠時無呼吸検査 9,900円
PET-CT検査(別日にて実施) 95,000円
男性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・PSA) 5,060円
女性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・CA125) 5,060円
前立腺腫瘍マーカー検査(PSA) 1,980円
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE・CEA) 3,740円
甲状腺ホルモン検査 4,774円
NT-proBNP検査 2,200円
ヘリコバクター・ピロリ菌検査 2,200円
オプション検査(Cコース)
表記金額は、全て税込みです。
頭部MRI検査 29,480円
頭部CT検査 15,840円
骨密度検査 4,950円
OCT(眼底三次元画像解析)検査 2,200円
簡易睡眠時無呼吸検査 9,900円
PET-CT検査(別日にて実施) 95,000円
男性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・PSA) 5,060円
女性用腫瘍マーカー検査(AFP・CEA・CA19-9・CA125) 5,060円
前立腺腫瘍マーカー検査(PSA) 1,980円
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE・CEA) 3,740円
甲状腺ホルモン検査 4,774円
NT-proBNP検査 2,200円
ヘリコバクター・ピロリ菌検査 2,200円
オプション検査(2日)
表記金額は、全て税込みです。
頭部MRI検査 29,480円
頭部CT検査 15,840円
低線量肺がんCT検査 5,500円
骨密度検査 4,950円
OCT(眼底三次元画像解析)検査 2,200円
簡易睡眠時無呼吸検査 9,900円
PET-CT検査(別日にて実施) 95,000円
前立腺腫瘍マーカー検査(PSA) 1,980円
肺がん用腫瘍マーカー検査(シフラ・NSE) 3,740円
甲状腺ホルモン検査 4,774円
NT-proBNP検査 2,200円
ヘリコバクター・ピロリ菌検査 2,200円
オプション検査(プレミアム1日)
表記金額は、全て税込みです。
大腸内視鏡検査(別日に検査実施) 25,000円
PET-CT検査(別日に検査実施) 95,000円
オプション検査の詳細は、ホームページ「人間ドック」
オプション検査
を参照ください。
その他(連絡事項)
その他(連絡事項)
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