集合住宅インターネット限定新規お申し込み

■必ずお読みください
※このフォームは仮申し込みです。【別途正式な加入申し込み手続きが必要となります。】
※ご記入いただきます個人情報は、加入申し込みのご案内のために利用いたします。
※集合住宅の場合、物件全体がサービスに対応している必要があります。
※交通渋滞等の影響によって、ご訪問の時間帯が前後する場合がございます。予めご了承ください。
「個人情報の取り扱いについて」に同意の上送信してください。

*は必須項目です。必ずご入力ください。


-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※建物の設備確認のため、マンション・ビル名のご入力をお願い致します。建物の特定が出来ない場合、ケーブル導入確認をさせていただく場合があります。

(確認用)

※ハイフン"-"無しで入力してください。例:09011112222
※お電話にてご連絡する場合がございます。ご了承ください。

*集合住宅にお住まいでインターネットサービスをご希望する
戸建て住宅にお住まいやインターネットサービス以外のお申し込みはこちら
※80歳以上の方はご親族様にお立会いいただくか、訪問時にご親族へのお申込み同意をさせていただきます。予めご了承下さい。
※学生もしくは未成年の方は、保護者の方にお立ちいただくか、訪問時に保護者の方にお申込み同意をさせていただきます。予めご了承ください。

*時間帯

*時間帯

*時間帯