希学園｢冬期講習｣お申し込みフォーム[首都圏]

希学園「冬期講習」の受講を希望される小1生～小4生の方対象のお申し込みフォームです。
各項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
現小1生・現小2生のお申し込みの締め切りは12月31日(水)17:00、
現小3生・現小4生のお申し込みの締め切りは12月22日(月)17:00です。
塾生の方は各教室窓口へお問い合わせください。

受講学年・公開テスト受験科目数
※現小2生～現小4生の方は、1月11日(日)実施公開テストをあわせてお受けいただきます。
※学校における「現在の学年」でお申し込みください。
受講希望教室
※三田教室は学年により実施教室が異なります。ご注意ください。
お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
お子さまの学年
※学校における「現在の学年」をご選択ください。
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
ご住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。
Ｅ-mail
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@manabie.com」「@p01.mul-pay.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
→教室案内はこちら
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差し支えなければ、ご紹介者のお名前をご教示ください。
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