【新規申請】PBECイントラ新規申請フォーム

本フォームはPBEC：Prehospital Burn Evaluation and Care コースにおけるインストラクター申請フォームです。
申請には以下の2条件を満たしていることが必要となります。
1．PBECコースを受講し、ポストテストにおいて86％以上正答し、IP:Instructor Potentialを有している
2．ITLS, JPTEC, JNTEC, JATEC等の外傷救護(診療・看護)標準コースのInstructor資格を有している

メールアドレス
【確認】申請条件1
【確認】申請条件2
氏名（漢字）
氏名（フリガナ）
所属機関名
例)〇〇消防本部｜〇〇大学病院
所属部署名
例)〇〇消防署｜救命救急センター
医療資格
所属先:都道府県
インストラクターカード送付について
インストラクターカードはPDFにてご登録いただいたメールアドレスへ送信いたします。
住所





電話番号
現有の外傷救護(診療・看護)標準コース インストラクター資格
複数該当の方はどれかひとつお選び下さい。※MCLSは適応出来ません。
現有インスト資格その他の方
コース名を入力してください。
上記インストラクター資格のインストラクター番号
上記無しの方は無しと記載して下さい。
JPTEC, ITLSアドバンス, JNTEC, JATEC以外の外傷コースインストラクターの方は、コース名をご記入下さい。
JPTEC, ITLSアドバンス, JNTEC, JATEC以外の外傷コースインストラクターの方は、インストラクター番号をご記入下さい。
受講したPBECコース
通信欄