（一社）日本転倒予防学会推奨品　登録審査申込フォーム

※本申し込みは審査の申込です。学術集会展示申込は別途必要になります。
※学術集会展示申込の詳細は、学術集会専用ホームページでご確認ください。

（１）登録者名（団体にあっては、名称）
名称
代表者名
（２）登録者住所 （団体にあっては、主たる事務局の所在地）
郵便番号
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（３）ご担当者様　氏名
（４）ご担当者様 部署ならびに職位
（５）ご担当者様　メールアドレス
（６）ご担当者様　連絡先電話番号
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連絡先電話番号
複数ある場合はご入力ください。
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（8）登録商品名
（10）審査申込書
※本会ホームページからダウンロードした専用書式にてお申込みください。
印刷見本（デザイン画可）　
※ファイルサイズの上限は１０MBです。
※印刷する場合。
添付書類1
※ファイルサイズの上限は１０MBです。
※ファイルに添付書類名を記載してください。添付書類欄で送付出来ない場合、別途メールにて事務局までお送りください。
添付書類2
※ファイルサイズの上限は１０MBです。
※ファイルに添付書類名を記載してください。添付書類欄で送付出来ない場合、別途メールにて事務局までお送りください。
予備
※ファイルサイズの上限は１０MBです。
予備
※ファイルサイズの上限は１０MBです。
学術集会展示申込日
※これから申し込みの場合は、予定日をご入力ください。
年
月
日
（12）連絡事項