2026年2月度 Premium Support Gym 受講希望登録フォーム

希学園 HARUMI Arithmetic Campにて、2026年2月度 Premium Support Gymの受講を希望される方対象のお申し込みフォームです。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。
※初回登録の方は本フォームからのお申し込み後、入塾手続き・授業料等お支払い方法に関して弊学園よりご案内をいたします。
※ご希望の日程が満席となっておりました場合は、弊学園よりご連絡をいたします。

受講希望日
お子さまのお名前
（例）姓：希　　名：太郎
お子さまのフリガナ
（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ
お子さまの性別
生年月日
年
月
日
※西暦を半角数字で入力してください。
お子さまの学年
お子さまの在籍小学校名
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。
保護者さまのお名前
（例）姓：希　　名：花子
ご住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。
Ｅ-mail
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@manabie.com」「@p01.mul-pay.com」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
最寄りの教室
→教室案内はこちら
今回の講座を何でお知りになりましたか？
「他のウェブサイト」を選択した方
ウェブサイト名をご教示ください。
「友人・知人からの紹介」を選択した方
差し支えなければ、ご紹介者のお名前をご教示ください。
今回の講座を何でお知りになりましたか？（その他）
その他を選択した方はこちらにご記入ください。
ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。 お申し込みの前に必ず「希学園 プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
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