「小児膠原病のつどい」参加申込フォーム〔2024年3月3日(日)開催〕

小児膠原病のつどいに参加希望の方は下記項目にご記入ください。よろしくお願いいたします。


お名前(ご家族で参加の場合、代表者のお名前を記載ください)
メールアドレス
連絡先(お電話番号)
参加人数(大人:18歳以上の方)
参加人数(お子さん:18歳未満の方)
会員・非会員
都道府県
主な疾患名(患者ご本人の主な疾患名)
性別(患者ご本人の性別)
生年月日(患者ご本人の生年月日)
備考
伝えておきたいことがありましたら記載ください