京都市立病院健診センター　【京都市国保特定健診】人間ドック　WEB申込フォーム

お申込みされた方には改めて当センターからお電話にてご連絡差し上げます。
※お申込み日から3営業日を過ぎても当センターから連絡がない場合は、当センターに情報が届いていない場合がございますので、大変お手数ですが、再度お申込みいただくかお電話（075-311-6344）にてご連絡ください。

名前
フリガナ
性別
生年月日
年
月
日
住所





連絡先電話番号
平日：9時~17時の間でご連絡可能な電話番号をお知らせください。
診察券番号
特定健診受診券整理番号
受診希望月
今年度中に75歳になられる方は、誕生日までに受診してください。
連絡可能な時間帯
平日：9時~17時の間でご連絡可能な時間帯をお知らせください。
例：平日：10時~12時、16時以降
当院の受診歴
外来、入院、健診センター、京北病院を含みます。
同時に2人目を申し込みされますか
【2人目】名前
【2人目】フリガナ
【2人目】性別
【2人目】生年月日
年
月
日
【2人目】住所





【2人目】連絡先電話番号
平日：9時~17時の間でご連絡可能な電話番号をお知らせください。
【2人目】診察券番号
【2人目】特定健診受診券整理番号
【2人目】連絡可能な時間帯
平日：9時~17時の間でご連絡可能な時間帯をお知らせください。
例：平日：10時~12時、16時以降
【2人目】当院の受診歴
外来、入院、健診センター、京北病院を含みます。
同時に3人目を申し込みされますか
【3人目】名前
【3人目】フリガナ
【3人目】性別
【3人目】生年月日
年
月
日
【3人目】住所





【3人目】連絡先電話番号
平日：9時~17時の間でご連絡可能な電話番号をお知らせください。
【3人目】診察券番号
【3人目】特定健診受診券整理番号
【3人目】連絡可能な時間帯
平日：9時~17時の間でご連絡可能な時間帯をお知らせください。
例：平日：10時~12時、16時以降
【3人目】当院の受診歴
外来、入院、健診センター、京北病院を含みます。
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