私は、参加児童の保護者として、本プログラムに係る下記事項、及び、本人の参加意思を確認したうえで、本人が本プログラムに参加することに同意します。
１．プログラムの趣旨
➤本プログラムは、スポーツ・運動・遊びを通じた「創造と破壊」「秩序と混沌」「自由と責任」「挑戦と失敗」の体験学習場である。
➤本プログラムは、上記に根差し、自己決定と自己責任に基づく活動を原則とする。
２．個人情報の取り扱い
➤個人情報（氏名・連絡先等）は適正に管理し、本プログラムの活動でのみ利用します。
➤本プログラムの各活動において写真・動画を撮影します。情報発信の為に、撮影した写真や動画をSNSやメディア等で利用する場合があります。
３．プログラムのリスク
➤安全管理には十分務めることを前提としつつも、「遊び」を前提とした活動であることを踏まえ、想定外・不慮の事故はつきものであることへの理解を必要とします。
４．プログラム時の事故対応
➤プログラム実施中、実施前後における万が一の事故に備え、障害保険に加入しています。当該事故が損害保険の適用要件を満たしたときは傷害保険より約定した金額が支払われますが、それ以外の補償については各自の自己負担となります。