第306回 11/12(日)実施「公開テスト」お申込みフォーム

希学園 公開テストのお申し込みを希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、11月10日(金)の17:00までといたします。
それ以降にお申し込みいただく場合はお電話か窓口までお越しください。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

*は必須項目です
※あざみ野教室では小6のみ実施いたします。
※あざみ野教室では小6のみ実施いたします。

(例)姓:希  名:太郎
(例)姓:ノゾミ  名:タロウ
*お子様の性別
※西暦を半角数字で入力してください。
小学校
希学園塾生に兄弟姉妹
希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。
(例)姓:希  名:花子
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
(例)03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

(確認用)
(例)nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
事前に「PCからのドメイン拒否設定」を解除、もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
※「@nozomigakuen.co.jp」のドメインを受信できるよう設定
解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。
※現在通われている塾名をご入力の方でクラスのある方は、クラス名も入力してください。
※小6生のみご記入ください。
※小6生のみご記入ください。
※小6生のみご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。 お申し込みの前に必ず「希学園 プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
*個人情報の取扱いへの同意
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています