第384回 5/12(日)実施「小3～小5公開テスト」お申込みフォーム

希学園公開テストのお申し込みを希望される方対象のお申し込みフォームです。
お申し込みの締め切りは、5月10日(金)の17:00までといたします。
それ以降にお申し込みいただく場合はお電話か窓口までお越しください。
以下の項目に必要事項を記入し、最後に「確認画面へ」ボタンを押してください。

お子様のお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子様のフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子様の性別

男の子

女の子

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子様の在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

保護者様のお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
【注意事項】
携帯電話のアドレスを入力される場合、希学園からのメールが拒否される場合があります。
「@nozomi-east.com」「@nozomigakuen.co.jp」「@mypa.jp」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

現在通われている塾名

（現在通われている塾名）クラス

※現在通われている塾名をご入力の方でクラスのある方は、クラス名も入力してください。

受験予定校（第１志望）

※小６生のみご記入ください。

受験予定校（第２志望）

※小６生のみご記入ください。

受験予定校（第３志望）

※小６生のみご記入ください。

ご記入いただいた個人情報は希学園の個人情報保護方針に従って取り扱います。お申し込みの前に必ず「希学園プライバシーポリシー」をお読みください。全ての事項に同意し、お申し込みを続ける場合は、「同意する」にチェックを入れて「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

個人情報の取扱いへの同意

同意する

お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました