第392回 1/12(日)実施「小2～小5公開テスト」お申込みフォーム

受験日

実施回数

受験学年・科目・受験料

※学校における「現在の学年」でお申し込みください。

受験会場

お子様のお名前

（例）姓：希　　名：太郎

お子様のフリガナ

（例）姓：ノゾミ　　名：タロウ

お子様の性別

男の子

女の子

生年月日

年

月

日

※西暦を半角数字で入力してください。

お子様の現在の学年

※学校における「現在の学年」をご選択ください。

お子様の在籍小学校区分

お子様の在籍小学校名

小学校

希学園塾生に兄弟姉妹

有り

無し

希学園塾生に兄弟姉妹（有り）学年

希学園に兄弟姉妹が「有り」を選択された方は学年を選択してください。

保護者様のお名前

（例）姓：希　　名：花子

ご住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

-

（例）03-5449-7166
※半角数字で入力してください。

Ｅ-mail

（例）nozomi@nozomigakuen.co.jp
※半角英数字で入力してください。
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「@nozomi-east.com」「@nozomigakuen.co.jp」「@mypa.jp」からのメールを受信できるよう、事前に「ドメイン拒否設定の解除」もしくは「限定受け入れ設定」を行ってください。
設定解除ならびに限定受け入れ設定方法につきましては、各携帯電話キャリアにご確認ください。

現在通われている塾名

（現在通われている塾名）クラス

※現在通われている塾名をご入力の方でクラスのある方は、クラス名も入力してください。

受験予定校（第１志望）

※小６生のみご記入ください。

受験予定校（第２志望）

※小６生のみご記入ください。

受験予定校（第３志望）

※小６生のみご記入ください。

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