個別相談　受付フォーム

東京医療保健大学大学院　千葉看護学研究科　事務部でございます。
お申込み後、担当よりメールでご連絡をさせていただきます。差支えのない範囲でご記入ください。

本情報は十分に注意して取扱い・保管するとともに、入試個別相談および受験必要事項に関する大学からのご連絡のみに使用し、他の目的には使用いたしません。
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１．氏名
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番地、マンション・ビル名や号数は、全角でご入力ください。
入試情報を送付させていただきます。





6．電話番号
7．メールアドレス
8．勤務先
【例】 ・ 勤務先名（正式名称を省略せずご記入ください）
  　　    〇〇〇〇年〇月より勤務
　  　 ・ 現在、就業していない場合は、「なし」とご記入ください。
9．職歴
【例】 〇〇〇〇年〇月～〇〇〇〇年〇月まで： 独立行政法人△△△△病院
        〇〇〇〇年〇月～〇〇〇〇年〇月まで： 社会福祉法人△△△△センター
10．最終学歴
【例】 〇〇〇〇学校（省略せずに、正式名称をご記入ください）
　      〇〇〇〇年〇月（卒業／修了）
11-1．保有資格
11-2．保有資格（その他）
12．大学院での学修課題／研究課題
本研究科で学びたい・取り組みたい課題を概略で結構ですのでご記入ください。
13．選択希望の科目
ここでの記載内容は、入学後の科目履修を制限するものではありません。
14．個別相談の希望形式
15．個別相談の希望日時
所要時間は、30分～1時間程度です。
【例】・ 説明会（8月／11月）お申込みの方： 「説明会後」
       ・ 随時実施しておりますので、 平日の候補日を出来るだけ多くご提示ください。
　　　　8月1日13:00～17:00／8月3日15:00以降／8月10日終日
16．ご相談／質問内容
・ 相談したい本学教員がいる場合は、教員名をご記入ください。
・ 心配や気がかりな点がございましたら、ご記入ください。
17-1．本大学院を何によって知りましたか？
17-2．本大学院を何によって知りましたか？
・ 知り合いからの紹介　教員等の氏名をご記入ください。
・ その他