1/23（土）オンライン両親教室　申込みフォーム

新型コロナウイルス感染予防対策として、土曜日両親教室に参加できない方々のために、zoomによるオンライン講座を開催します。
港北区で初めて出産する方を対象に、ご夫婦での参加はもちろん、おひとりの参加もＯＫです。（ネットワーク環境の設定はご自身で行ってください。）
 
※オンライン受講者の方には、終了後に資料を郵送していますので、住所の番地や部屋番号などは、必ずご記入ください。
※※このフォームで参加申請する方は、1/23（土）オンライン教室へ先着順で参加受付が決定となるため、ほかの土曜日両親教室の日程にお申込みの場合、そちらはキャンセル扱いとなりますのでご注意ください※※
 
お申し込み後に受付番号のメールをお送りしますので、admin@kohoku-drop.comからのメール受信を可能にしてください。

1/23（土）10：30〜11：45　開催分

参加される妊婦さんご本人の名前
参加される妊婦さんご本人のなまえ（ふりがな）
ひらがなでご入力ください。
出産予定月
ご出産の予定月を教えてください。
申込回数
地域開催両親教室への申し込みは、中止回も含めて何回目ですか。
パートナーなどご一緒に参加される方の名前
パートナーなどご一緒に参加される方のなまえ（ふりがな）
ひらがなでご入力ください。
メールアドレス
連絡先電話番号(半角数字）
- -
住所

-



※オンライン教室では、郵送物がありますので、町名・番地・部屋番号まで必ずご記入ください※
この両親教室を選択した理由
該当する項目を選択してください。（複数選択可）
「その他」を選択された場合はご記入ください（自由記述）
区役所開催の両親教室（3回連続講座）に参加しますか？
該当する項目を選択してください
里帰り出産の予定
里帰り出産、または出産直後に里帰りする予定ですか？
産後の手伝い
産後のお手伝いについて、参考までに該当項目からお選びください。
出産を予定している病院・産院はどちらですか？
病院・産院名（所在地）をご記入ください。例）〇〇病院（△△市●●区）など
出産を予定している病院・産院の両親教室には参加されますか
該当する項目を選択してください。
出産予定の病院・産院の両親教室参加について、「その他」を選択された場合はご記入ください（自由記述）
出産を前に知りたいこと・やってみたいこと
該当する項目を選択してください。（複数選択可）
その他、当日助産師さんに聞いてみたいこと、現在不安に思っていること、お困りのこと（自由記述）※多胎妊娠中の方は、こちらに多胎児妊娠である旨をご記入ください。
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