1/23(土)オンライン両親教室 申込みフォーム

新型コロナウイルス感染予防対策として、土曜日両親教室に参加できない方々のために、zoomによるオンライン講座を開催します。
港北区で初めて出産する方を対象に、ご夫婦での参加はもちろん、おひとりの参加もOKです。(ネットワーク環境の設定はご自身で行ってください。)
 
※オンライン受講者の方には、終了後に資料を郵送していますので、住所の番地や部屋番号などは、必ずご記入ください。
※※このフォームで参加申請する方は、1/23(土)オンライン教室へ先着順で参加受付が決定となるため、ほかの土曜日両親教室の日程にお申込みの場合、そちらはキャンセル扱いとなりますのでご注意ください※※
 
お申し込み後に受付番号のメールをお送りしますので、admin@kohoku-drop.comからのメール受信を可能にしてください。


1/23(土)10:30〜11:45 開催分

参加される妊婦さんご本人の名前
参加される妊婦さんご本人のなまえ(ふりがな)
ひらがなでご入力ください。
出産予定月
ご出産の予定月を教えてください。
申込回数
地域開催両親教室への申し込みは、中止回も含めて何回目ですか。
パートナーなどご一緒に参加される方の名前
パートナーなどご一緒に参加される方のなまえ(ふりがな)
ひらがなでご入力ください。
メールアドレス
連絡先電話番号(半角数字)
- -
住所

-



※オンライン教室では、郵送物がありますので、町名・番地・部屋番号まで必ずご記入ください※
この両親教室を選択した理由
該当する項目を選択してください。(複数選択可)
「その他」を選択された場合はご記入ください(自由記述)
区役所開催の両親教室(3回連続講座)に参加しますか?
該当する項目を選択してください
里帰り出産の予定
里帰り出産、または出産直後に里帰りする予定ですか?
産後の手伝い
産後のお手伝いについて、参考までに該当項目からお選びください。
出産を予定している病院・産院はどちらですか?
病院・産院名(所在地)をご記入ください。例)〇〇病院(△△市●●区)など
出産を予定している病院・産院の両親教室には参加されますか
該当する項目を選択してください。
出産予定の病院・産院の両親教室参加について、「その他」を選択された場合はご記入ください(自由記述)
出産を前に知りたいこと・やってみたいこと
該当する項目を選択してください。(複数選択可)
その他、当日助産師さんに聞いてみたいこと、現在不安に思っていること、お困りのこと(自由記述)※多胎妊娠中の方は、こちらに多胎児妊娠である旨をご記入ください。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています